每位外科醫師都希望自己的每次手術成功,希望病人接受過手術後即可一勞永逸
但實際上任何外科醫師成長的過程,或多或少都會有手術結果不盡滿意的情形;即使處於經驗和技術都非常成熟的時期,仍然無法保證所有手術都達到100%的滿意度。
秀霞阿婆(化名) 今年70歲,由兒子帶來門診,坐在輪椅上
他說他母親在外院剛開完脊椎手術一個月,但下背疼痛及左下肢疼痛不僅沒有改善,甚至越來越嚴重, 目前無法走路,只能坐輪椅
聽到病人說已經開過脊椎手術了,通常我們會謹慎地詢問:
「有沒有回去找之前開刀的醫師看看問題出在哪裡? 之前的醫師怎麼說呢?」
阿婆說:「上次住院時脊椎就開了兩次刀,術後狀況好了幾天, 醫師說可以出院了, 準備出院前腰和下肢又痛了起來;但醫師說慢慢就會好,要耐心等待; 於是只好先出院, 回診時也是開止痛藥給我, 我自己卻覺得越來越不舒服,已經快忍受不了」
看著病人帶來的光碟片, 問問她最近有照X光嗎?
她說最後一次手術後還沒有照,但手術前都有
她說最後一次手術後還沒有照,但手術前都有
於是我請她先去照脊椎X光,看看是什麼狀況?
做完檢查, 狀況大致了解了
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| 椎體間融合器往後滑脫,第一薦椎鋼釘鬆脫 |
原因就是前次手術所置入的椎體間融合器(Cage) 往後脫出去壓迫到神經, 另外第一薦椎的脊椎鋼釘在X光已經有鬆脫現象
於是跟家屬及病患解釋了目前的情形,建議還是回去找原本開刀的醫師處理比較好
此時秀霞阿婆以及他兒子面露難色....
她兒子說:「醫師, 你既然知道問題在哪裡? 可否請你直接治療嗎?」
這時我猶豫了....
原因是:
第一.脊椎翻修手術 (revision surgery) 不可預期的因素比較多,因為前次手術中到底發生了什麼事情後面接手的醫師不容易掌握,有時候會在翻修手術中遇到無法預期的困難,若要接手別人處理過的案例,需要非常小心謹慎評估。
第二.即使自己累積了不少各種原因的翻修手術經驗, 但確實神經結構周邊沾黏的問題會導致神經損傷的機率增加,而內固定器鬆脫後的穩定度維護與植骨重建也是相對難度高 ;病患畢竟是抱著極大的希望來尋求幫助, 醫病雙方壓力較大,每次手術都是戰戰兢兢。
第三.同儕觀感問題, 誰都不願意自己手術過後的病患出問題,更不喜歡自己手術過的病患又跑去找別的醫師治療 , 因為這似乎代表病患已經對自己失去信心了, 無形中會造成醫師與醫師之間的芥蒂, 畢竟人都是有自尊心的; 另外也擔心其他的人說閒話或不利於自己的言語...
基於上述理由, 儘管秀霞阿婆和他兒子殷殷期盼的樣子,我只好跟他們說, 這狀況還是要安排進一步的檢查再評估看看,包括核磁共振評估神經壓迫的情形,另外也請他們再次考慮回原本的醫院治療。
而他們決定安排核磁共振(MRI)進一步檢查.
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| 椎體間融合器往後壓迫硬脊膜,手術取出時須非常小心 |
核磁共振檢查確定椎體融合器往後滑脫已經造成神經嚴重壓迫
病患及家屬經過再三考慮後還是決定在本院接受脊椎翻修手術治療
我們所採取的手術方法是
1. 小心剝離神經, 將往後頂到硬脊膜的椎體間融合器移除, 重新做椎體間的植骨以及重新置入較大體積的椎體間融合器 ,此步驟是容易造成硬脊膜破裂神經損傷的; 此外考慮可能無法順利從後側移除椎體融合器, 也預先做好須從前側路徑經後腹腔將椎體融合器移除的手術策略。
2.原本第一薦椎的椎弓螺釘已經鬆脫, 我們使用植骨填充將原本鬆脫鋼釘的孔洞填滿,並往外側打入新的椎弓螺釘, 確保穩定性,這樣椎體間融合器再次鬆脫的機率才會降低。
3.第三/四節腰椎椎管狹窄部分予以減壓,並固定到第三腰椎。
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| 脊椎重新翻修手術後 |
此次手術很順利, 秀霞阿婆也於手術後一週順利出院,疼痛症狀解除, 目前已經追蹤半年, 植骨部位已經逐漸融合穩定。
所有外科醫師在執業生涯中,一定都會遇到手術後短期仍需要再手術的案例,無論是自己開過的或是別人開過的,無論是病人本身的因素或是其他因素
自己開過的沒多久又要再開第二次,甚至第三次,,若結果不如預期非常需要勇氣面對
而別人手術過的病人,無論什麼原因自己去做翻修手術 ,若沒處置好, 反而落人口實,吃力不討好
有些時候即使我們找出問題也願意幫病患解決, 但病患已經失去信心而另求他人幫助, 自己也只能衷心希望病患能夠獲得良好的後續治療
因此,無論處於外科醫師的哪個階段
執業必須時時刻刻自我提醒, 不斷磨練技術, 保持專注,讓手術治療病患的過程與結果往完美靠近,保持高成功率,減少併發症,有問題要能發現並解決
本來, 醫師的天職就是解決病患問題
這是一條不斷面對病患及面對自己的修鍊之路
參考:
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