魏先生(化名)手術後兩周回門診
微笑著說：「鄞醫師,真的非常感謝你,症狀完全解除！已經兩年的症狀,沒想到你用一個不到一公分的小傷口手術就解決了！」
他還順便蹲下又站起來, 身體往前傾,往後仰,證明自己恢復得很好
看到他這樣說,心中總算鬆了一口氣,自己判斷與處置正確
跟他說,你目前暫時不用回診,有任何問題再來回診即可
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魏先生在手術前其實是非常擔心的, 好幾位醫師都叫他不要手術,給他的答覆都是:「你這個看起來沒什麼神經壓迫,去做復健就好！」
魏先生四十多歲, 身形看起來瘦瘦的, 從事機電之類的工作,所以常常需要彎腰與搬重物
他的主要問題是下背疼痛,且合併有左下肢的麻痛,主要是小腿到腳趾頭
而他這個左下肢的麻痛根據他的描述幾乎從早到晚都不舒服,晚上更是讓他睡眠品質很差
這種症狀已經持續兩年了, 一直沒有改善,也看過不少醫師
他最近曾經也去其他的醫學中心,做過腰椎核磁共振 (MRI), 接受過神經疼痛阻斷術, 接受過復健治療.....
但....就是不見起色
幫他坐直腿抬升測試 (SLRT) 沒有異常
小腿摸起來也沒有冰冷的情形,血液循環正常
初步排除了血管的問題之後
來看魏先生的脊椎X光檢查與核磁共振檢查報告
脊椎的X光看起來沒有明顯不穩定,沒有滑脫的情形
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| 脊椎無明顯不穩定 |
從核磁共振(MRI)可見第五腰椎第一薦椎的椎間盤有退化的現象,雖然魏先生年紀不大,但可能工作常常需要彎腰搬重物的關係,已有退化的現象
第五腰椎第一薦椎的椎間盤退化, 椎間盤纖維環還有出現裂縫( Annular tear), 也就是在核磁共振上看到椎間盤的後側有一個亮點 (HIZ: High-Intensity Zone)
這種椎間盤纖維環的裂縫, 常常會伴隨著發炎反應, 若發炎刺激到神經,即使神經沒有受到顯著壓迫,仍然會有不舒服的症狀
另外也可能是因為椎間盤退化合併出現纖維環裂縫的關係,所以會有下背疼痛
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| 第五腰椎第一薦椎退化,椎間盤脫水,且有纖維環破裂 |
仔細看了魏先生的核磁共振,我跟他說:「其實你的神經並沒有什麼明顯壓迫, 椎間孔的空間小了一點而已,另外椎間盤雖然有裂縫,但這個裂縫的位置是偏向右側,和你的左腳症狀並不符合 」
難怪之前的醫師都跟他說這個不需要手術, 因為在沒有明確神經壓迫,就沒有明確可以手術的理由
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| 核磁共振上神經根並無明顯壓迫,椎間孔的空間稍微小一點 |
而椎間盤退化的這現象,其實非常常見 每個人隨著年齡都或多或少會有退化情形, 非常少需要到接受手術治療
於是我跟魏先生說,你的症狀應該是神經根有發炎,也許你可以試試看神經疼痛阻斷術注射
他馬上說；「我之前已經有做過了,但效果不好啊！但若醫師您覺得有需要再做一次,我也可以接受,反正死馬當活馬醫」
於是我又再幫他做了神經疼痛阻斷術, 做完之後他覺得腰疼痛有改善,但左下肢的疼痛沒有什麼差別
這時候問題來了, 那下一步呢?
後來又幫他安排了骨骼掃描(bone scan),看看是否有骨頭或者關節有發炎的情形, 但結果也是無明顯異常
神經傳導檢查與肌電圖檢查(NCV & EMG)的報告,也沒有診斷出非常明確的病灶
此時,魏先生已經來到我門診第三次了
他看起來頗沮喪無助,似乎覺得只能和這個困擾他許久的症狀繼續共存下去
但對於我們醫師來說,雖然自己在手術的選擇上非常小心謹慎,經驗也相當豐富, 不會隨便幫病患手術, 但遇到病患的問題仍然很想要幫他解決困擾
於是我跟魏先生說：「我知道你已經看過很多醫師都沒有辦法看好,那我根據你的檢查結果也覺得好像是不需要手術, 但我以前遇過幾個類似的病患,也是和你有類似的情形,就是從檢查上看起來問題不大,但病人的症狀就是很明顯,後來我有幫她們手術,結果都還不錯 有80%的病人有得到改善！」
魏先生此時眼睛一亮,問到請問是什麼樣的手術?
脊椎內視鏡神經根探查及考慮減壓手術！
這個手術的重點就是
1. 不會加重你目前的病情, 安全且非常微創 ,盡量不破壞從肌肉到脊椎的組織, 即使你的症狀沒有改善,也不會有加重的情形
2. 用脊椎內視鏡去看看你的腰椎左側神經根是否有什麼異常,是否有什麼微小的壓迫是我們在核磁共振檢查上面無法看清楚的,若有異常會加以處理
魏先生考慮了一下, 他了解我的意思,因為真的這個問題困擾太久了, 以目前的檢查報告還有之前的醫師們都覺得不需要手術, 但至少目前我可以確認手術很安全微創,不會加重原本病情,說不定真的有機會找出問題治療好
所以我幫魏先生安排了脊椎內視鏡神經根探查手術, 從第五腰椎第一薦椎的椎間盤位置後側進入
因為他的症狀範圍 (dermatome)主要是腰椎第五神經根,且剛好第五腰椎第一薦椎椎間盤退化
這是一個不到一公分的小傷口,我們小心翼翼的將內視鏡放入椎管內,去探查第五腰椎第一薦椎神經根的情形
當我看到魏先生的第五腰椎神經時,發現這條神經根看起來比較腫,顏色偏紅, 與平常我們看起來白白的不太一樣,明顯有慢性發炎的情形, 另外就是在神經根的表面,下面的椎間盤,以及旁邊的組織的微血管生長比較多
但這些都是從核磁共振上面很難看出來的微小異常
我將第左側第五腰椎出口神經的周邊組織稍微清理,讓空間增加, 將神經根周邊以及表面比較明顯的微血管用雙極電燒燒灼,其他就保持原狀
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| 將黃韌帶剪開一個小洞進入,神經根看起來顏色偏紅,偏腫,有慢性發炎的情形 |
手術時間很短,約一個小時,就完成了
隔天去查房的時候,魏先生已經下床走動了, 他迎面就說「有效！我昨天晚上睡得很好,非常感謝您」
聽他這樣的反應,我也覺得很高興, 病人願意相信醫師,醫師就想盡辦法幫他治療, 算是一種信賴合作關係
我說你今天可以出院了, 傷口一周就會癒合,兩個星期後再回診看看狀況
參考:
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