這是一個七十多歲的女性阿美 (化名)
是一位朋友的母親, 住在中部
這兩個月以來, 右下肢逐漸無力行動困難
看了幾位醫師, 診斷主要是第四五腰椎滑脫
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| 第三四,四五椎有滑脫 |
核磁共振 (MRI)檢查已經做完
到中部的醫學中心, 外科醫師跟他說要趕緊開刀,因為已經造成無力的現象
朋友把MRI 光碟寄給我請我幫忙判讀,尋求第二意見
看影像有第四五腰椎滑脫, 但壓迫不嚴重, 心想真有這麼緊急需要立刻手術?
我說必須親自看到病人才能正確評估,還是麻煩他母親來一趟高雄
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| 第四五腰椎椎間盤右側有輕微膨出 |
上週他帶著他母親來門診
一看真的是明顯右下肢無力垂足, 右腳踝屈曲伸展都無力 (肌力:1分), 另外大腿近端也有無力現象, 髖屈 (hip flexion) 困難 (肌力:2分)
特別的是, 病患一直以來並不會覺得有下肢疼痛, 無sciatica 或麻痺
就是無力,行動困難
原本醫師準備要幫她做腰椎滑脫鋼釘固定, 要放椎籠 , 微創手術
但也解釋說開完刀右腳無力不一定會好, 但手術可以防止症狀繼續惡化以及避免左腳也出現無力的現象 ( ??)
我從腰椎MRI上看到第四五腰椎椎間盤右側的確有輕微膨出, 的確有可能造成第五腰椎神經根壓迫, 但這種輕微程度的壓迫, 和症狀表現嚴重度還有myotome實在不相符
我說如果要手術, 輕微一度滑脫, 沒有因變換姿勢造成的下背痛(mechanical back pain) , 不一定需要鋼釘固定椎體融合手術, 頂多就做個微創的腰椎神經根減壓手術即可 (這需要仔細評估)
畢竟下肢無力都不確定會不會好,手術真的要盡量小,降低風險,更何況本來也沒有背痛症狀
但依他母親的這個情形, 下肢無力可能是其他原因造成的, 建議先轉到神經內科進一步評估,排除腦部問題以及周邊神經病變
我在診間聯繫神經內科醫師,解釋了一下病患狀況, 轉診過去請神內醫師後續處置
神經科醫師安排腦部核磁共振, 肌電圖及神經傳導..
朋友有點錯愕 原本想說要接受脊椎手術了, 怎麼突然又要安排一堆檢查
腦部核磁共振很順利快速就安排到了, 影像發現左側頂葉有一顆 3.3cm 的腫瘤
接到電話聽到這個消息, 腦中立刻浮現一張圖
對 ! 就是以前在學神經解剖學 ,腦袋中那個倒著的小人
後來病人就轉神經外科去接受腫瘤切除手術了
在脊椎外科, 有一句很有名的諺語是
"如果你把自己當作是槌子, 那所有你看到的東西都是釘子"
意思就是說, 如果把自己當作一個開刀機器, 看到影像上的異常, 比如說腰椎滑脫, 就會很直覺反應要做鋼釘固定椎體融合手術
但病人的症狀真的就是這樣嗎? 問題的根源真的就是單純是影像上所呈現的嗎?
脊椎影像上的發現, 不一定是問題的根源
尤其施行微創手術, 更是講求診斷精準, 這樣才能在破壞最小的情況下確實處理到病灶,改善症狀
所以一定要小心仔細的臨床理學檢查和評估!
這個病人的確又讓我們學習到許多
手術前的仔細評估是相當重要
不然病人不只是白白挨了一刀
不但原本問題沒有被診斷出來, 後續造成更大的傷害
#小心謹慎
#腦瘤
#腰椎滑脫
參考:
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