持續背痛合併發燒,小心脊椎骨髓炎

        60 歲的簡女士, 一個多月前跌到之後開始背部疼痛,最近有發燒的情形,背部疼痛即使吃止痛藥,休息仍無顯著改善。因此先到外院做檢查, X光發現在脊椎處有陰影, 骨頭有被侵蝕的情形,經過一周的治療之後病情無明顯改善, 因此轉診來本院後續治療。

X光可以看到在第十二胸椎及第一腰椎有骨侵蝕(bone erosion)的情形,第十二胸椎下方終板(endplate)有顯著破壞

         從X光可以看到主要病灶在 第十二胸與第一腰椎之間, 第十二胸椎椎體下方的終板(endplate)已有明顯的破壞(destruction)的情形。

         簡女士抱怨背部疼痛,起身活動很困難,且晚上平躺時也持續疼痛, 最近還感到兩側大腿比較無力。

         抽血檢查發現發炎指數 CRP=70 mg/dL, 正常是<5 mg/dL,強烈懷疑是脊椎感染,因此安排了核磁共振(MRI)檢查。

MRI 檢查,證實第十二胸椎及第一腰椎的感染,椎管因為前側的感染組織有些微壓迫

           核磁共振檢查結果確定是脊椎骨髓炎及椎間盤感染 (Infectious spondylodiskitis). 

     

            脊椎感染大部分屬於抗生素治療為主,但發生以下情況時可以考慮手術治療: 

     1 .即使經過抗生素治療仍然感染控制不良 

     2. 感染造成的脊椎結構不穩定導致劇烈疼痛  

     3. 因為感染造成了神經壓迫症狀需手術解除  

     4. 感染合併有較多的膿瘍產生,即早手術清創幫助感染的控制

     5. 其他任何手術的施行對於病患有幫助的情形

             另外手術時可以取得較大量的檢體做細菌培養, 如果可以培養出明確的病原菌,這樣抗生素的使用可以更有針對性。

             因為簡女士已經在外院有治療過但效果不佳, 背痛無法改善,同時又合併了雙側大腿的無力, 與病患討論後, 決定施行手術治療

            手術治療的原則是 (1) 對於感染部位給予有效且足夠的清創 (2) 對於脊椎結構穩定給予支撐(或減少破壞), 幫助症狀的緩解。

             有人可能會質疑, 在骨骼部位遇到感染的狀況時,內固定器往往會導致有細菌的附著增加感染風險,但結構不穩定時脊椎內固定器亦有需要使用來維持脊椎的穩定性來減輕症狀。

             其實已有研究顯示當脊椎處於較好的穩定度時感染較容易控制, 且因為脊椎部位的血流分布較佳,抗生素較容易到達病灶, 因此脊椎內固定器使用並不是脊椎感染的禁忌症(當然如果手術能達到治療的效果且不需要放置內固定器是理想的)。

             而我們之前的許多經驗也已證實脊椎內固定器使用在脊椎感染清創手術後使用仍能夠取得相當高的成功率。

              此次選擇的手術方法是經由後側路徑經雙側椎孔椎間盤感染清創手術合併自體骨移植補骨及內固定器使用。

              手術時盡量保留脊椎後側的結構,包括脊椎脊突,脊突間韌帶,椎板等等。

              利用此方法可以達到相當程度的清創, 清除的感染及壞死組織並不亞於從後腹腔路徑的清創手術。

手術清出感染的組織

            經過徹底清創之後再將混合著抗生素的自體骨填補在清創後的空間(Impaction bone grafting)並置入脊椎鋼釘固定穩定脊椎。

手術後當天的X光, 鋼釘從第十一胸椎到第二腰椎固定, 感染的椎節亦有打入椎弓釘,但避開感染的中心,亦可見原本感染骨侵蝕的部位已有自體骨植入填補

            手術後三天簡女士可以穿背架坐起

            手術後一周, 發炎指數已從60下降至22

            雖然細菌培養並無培養出確切的細菌 (可能是手術前已經使用抗生素治療造成的影響)

            我們仍使用可以抗金黃色葡萄球菌(骨科感染最常見的細菌)的抗生素治療約三周,病患順利出院,出院時背部疼痛及大腿無力的情形均有顯著改善。

            手術後一個月,發炎指數已經降到1 mg/dL (正常<5 mg/dL)

            經過三年的追蹤骨髓炎無復發。

             而X光的追蹤 , 亦可以看見第十二胸椎與第一腰椎已完全融合,內固定器無鬆脫的情形

手術後12個月,可以看到補骨的地方已完全融合成功

             從此病例我們可以瞭解,對於脊椎骨髓炎的治療,需針對每個病患的嚴重程度選擇不同的治療方式,包括各種手術與非手術的治療。

            一個脊椎外科醫師亦須熟悉各種脊椎感染手術治療方法,才能針對不同情況的病患選擇最適當的治療策略,也能在當發現一開始的治療效果不佳時,能夠轉換到其他的方法解決問題。

參考:
一個罕見的嚴重脊柱後凸畸形合併脊椎骨折及感染的案例
一個合併腰椎骨髓炎(spine osteomyelitis), 腰肌膿瘍 (Psoas abscess) 以及頸椎硬脊膜外膿瘍 (epidural abscess)的病例

       

醫師 我的骨頭都嚴重疏鬆了可以手術嗎 (一) ?

        70多歲的阿婆來到門診, 身體稍微往前傾,走路一跛一跛的。

        來的時候有兒女一起陪她過來, 說是朋友介紹來的。

        阿婆主訴是下背痛且伴隨有下肢疼痛麻痺的情形多年了,幾個月前走路不太穩又有跌倒,背部疼痛越來越劇烈,範圍也蠻大的,在床上翻身或起身都很難受。

        之前跌倒的時候已有在外院照過X光,發現腰椎第三四,四五節有滑脫(spondylolisthesis)還伴隨有第十二胸椎壓迫性骨折 (compression fracture)。

X光片,發現腰椎第三四,四五節滑脫,第十二胸椎壓迫性骨折, 骨質看起來很疏鬆

         阿婆已有接受過骨質密度掃描 (BMD),發現 T-Score: -4,  屬於嚴重骨質疏鬆(osteoporosis), 已經開始接受骨質疏鬆的藥物治療。

        經過兩個月的保守治療,發覺背痛好像越來越嚴重,而且下肢仍然疼痛麻痺導致行走不便。

        家屬和阿婆都想要接受手術,但有醫師跟他說她骨質密度很差,如果滑脫要鋼釘固定可能會鬆脫,麻煩更大。

        也有建議她可以考慮灌骨水泥椎體成形手術就好,但第十二胸椎壓迫性骨折似乎已塌陷,可以灌骨水泥的空間不多。

         阿婆的兒子開口就直接問：「醫師,我媽媽這種情形能夠開刀嗎? 風險會不會很大？」

         我看看阿婆的病歷, 有高血壓,沒有糖尿病, 有胃潰瘍病史, 可能和吃止痛藥有關,倒是沒有什麼心臟疾病。

         我跟他說,手術一定會有風險,尤其年紀比較大的,術前都要經過麻醉科評估, 另外骨質疏鬆這麼嚴重, 而且她的脊椎問題比較多,疼痛的來源不是單一原因,比較複雜。而背痛可能是因為壓迫性骨折引起的, 也可能是因為滑脫椎間盤退化引起的,到底哪邊為主因很難說,也可能兩處都需要處理。

         幫阿婆檢查的時候發現她的疼痛部位除了背部,還有腰部也很不舒服, 所以應該兩處都有貢獻;而下肢疼痛比較有可能是因為腰椎滑脫處的椎管狹窄神經壓迫引起的症狀。

         如果病患有考慮手術,且風險能夠了解能夠承受, 則需要做進一步檢查清楚才能明確討論手術方式。

         阿婆的兒子又問:「可是骨質疏鬆這麼嚴重打脊椎鋼釘固定不是會鬆脫嗎?」

<網路圖片> 骨質密度的差異,直接影響到脊椎鋼釘的穩定程度

         我回答:「 骨質因為比較疏鬆,的確會增加脊椎鋼釘鬆脫的風險, 所以年紀較大骨質疏鬆的病人背痛不是很嚴重而是神經壓迫症狀為主,我也會考慮只處理神經壓迫部分即可。但有些病人不得已真的需要鋼釘固定才能穩定脊椎, 對於這類骨鬆病人我們也有豐富的經驗,可以藉由手術方式來增加鋼釘的穩定度,減少鬆脫, 以及搭配後續的骨質疏鬆治療, 成功的病例也蠻多的」

       過了一個星期後, 阿婆和她兒子決定接受手術了, 因為吃止痛藥吃到胃痛, 最近都不太敢吃藥, 也因此疼痛依然無法緩解

       我先安排了電腦斷層掃描, 而她剛好也在外院做了核磁共振掃描, 順便把片子也帶了過來。

檢查結果發現,原來骨折處不只一處,還有第十胸椎的壓迫性骨折,而腰椎滑脫處椎間盤退化嚴重,已有空洞形成,這也是疼痛來源

        我跟阿婆和家屬討論, 阿婆的脊椎病灶蠻多的, 若只處理骨折處比較簡單, 用椎體成形術即可, 麻醉手術風險較低, 若要一起解決腰椎滑脫部位及神經壓迫部位須採用神經減壓手術及椎體融合固定手術。

        而脊椎內鋼釘固定再加上骨水泥穩定(cement augmentation), 加強脊椎鋼釘的穩定力量, 減少鬆脫 ,這種方法國內外已經行之有年了。

國內某知名醫學中心的報告發表在國際期刊, 證實脊椎鋼釘使用骨水泥輔助固定, 明顯固定力量比單純只使用鋼釘固定強上許多,有些甚至可以達到10倍的差異,這種差異在骨質疏鬆的情況下尤其明顯

        阿婆與家屬決定接受手術,考慮年紀較大及麻醉風險,我們先幫她局部麻醉下施行第十胸椎及第十二胸椎的椎體成型手術,手術術後背部疼痛改善 (疼痛指數VAS:8---->4), 翻身比較輕鬆了, 但腰部疼痛及下肢麻痛仍然持續;此時阿婆及家屬對醫師比較有信心了,幾天後她接受了腰椎的神經減壓及融合固定手術。

第十,十二胸椎骨折處使用經皮t穿刺椎體成形手術, 腰椎則使用神經減壓及椎體融合固定手術合併骨水泥使用穩定脊椎鋼釘

          手術後下背痛以及下肢疼痛有明顯緩解,一個星期左右阿婆順利出院。

          手術後兩週回來門診追蹤,已可以順利自行行走,阿婆覺得手術後比術前進步多了,下肢的疼痛指數從6分進步到2分 (VAS 6---->2),背部疼痛指數從 8分進步到3分 (VAS：8---->3)。

          手術後三個月追蹤, 鋼釘無鬆脫, 止痛藥使用量已降到一天一顆即可 , 行走距離與時間持續增加中。

         我還是跟阿婆強調說, 像骨質這麼疏鬆的情形, 已經發生骨折了,再度發生骨折的機率比平常人高很多,所以小心走路,不要跌倒才是最重要的,當然骨質疏鬆的治療不能間斷。

         從這個病例我們也學習到,其實骨質疏鬆的盛行率與影響其實是非常大的, 而且有時候隱性骨折不容易被發現(如同本例的第十胸椎骨折), 當然我們可以利用手術方法與技術來解決手術遇到的骨鬆問題,但其實病患本身的骨質密度並不容易改善,隨著年齡變大是一直走下坡的。 也許年輕時存好骨本與肌力,好好保養,注意飲食,運動,比年老時各種藥物的治療還要重要。

參考:醫師,我的骨頭都嚴重疏鬆了可以手術嗎? (二) : 一個合併嚴重骨質疏鬆骨折, 多節段椎管狹窄神經壓迫及退化性側彎的案例