他來門診,抱怨最近腳越來越無力, 且雙下肢痠痛,左側比右側嚴重,蹲下去就站不起來了
這樣的情形有一個月了,在一次不小心滑倒之後產生,症狀越來越惡化
因為建中本身的工作要搬重物,那目前身體這樣只能請假了...
請他在門診走一圈看看
發現他走路步伐緩慢且不穩,似乎隨時會摔倒的樣子
再請他坐到檢查床上, 拿扣診槌敲了敲髕骨韌帶(patella tendon),發現建中有異常的深肌腱過度反射
這個情形很像脊髓病變(myelopathy)的異常表現
而建中說他的上臂完全沒有什麼異狀,問題都是出在下肢
好吧,先排個脊椎X光檢查:
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| 脊椎無明顯不穩定 |
脊椎的X光發現第五腰椎有一個隱性脊柱裂 (Spina bifida occulta)之外,並無其他明顯的不穩定異常
因為他明顯有脊髓病變症狀,所以再安排個脊椎核磁共振(MRI)檢查
核磁共振結果發現:
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| 第一/二腰椎及第二/三腰椎椎間盤突出合併脊髓壓迫 |
建中的脊髓(Spinal cord)有一個脊髓牽拉(Tethered cord )的情形,合併腰椎椎間盤突出(HIVD)在第一/二腰椎及第二/三腰椎的位置
所謂脊髓牽拉症候群(Tethered cord syndrome),是指在發育的過程中,脊髓因為某些原因被牽拉在椎管的末端無法順利上升所產生的症狀
正常人隨著身體長高,骨架變大,屬於中樞神經系統的脊髓在椎管內相對於椎體是慢慢上升 (因為脊柱增長的幅度大於脊髓增長的幅度)
成年人的脊髓末端 (Conus medullaris)大概會停在第一腰椎的後方,有些人稍高,有些人稍低
而脊髓牽拉症候群患者的脊髓低於原本的位置,從核磁共振上看起來建中的脊髓末端位於第四腰椎椎體後方
因為脊髓被牽拉住,所以張力較大,容易出現脊髓病變
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| 左側為正常的脊髓位置,右側是脊髓牽拉的位置 |
有些病患在發育的過程中就出現症狀,比如說下肢無力,大小便控制困難(tethered cord syndrome)等等
而建中是到了成年也沒有什麼症狀,在跌倒之後才開始有明顯的無力疼痛的情形
正常人的腰椎椎間盤突出很少壓迫到脊髓(spinal cord),通常都壓迫到神經根 (root)或是馬尾(Cauda equina)
而建中因為原本脊髓牽拉,導致椎間盤突出直接壓迫到脊髓,造成脊髓病變(myelopathy)
而這個情況看起來需要積極的手術治療才行
建中的情形不同於一般的腰椎椎間盤突出,有兩點需要考慮
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2.不同於一般的腰椎椎間盤突出,手術可以撥動硬脊膜(dura)及神經根(root)來方便切除突出的椎間盤,脊髓絕對不可去撥動,會有脊髓損傷(spinal cord injury)的風險
基於以上理由,我和建中還有建中的母親討論手術的方式予考慮的風險
經過仔細地討論與告知後
決定採取兩階段手術
第一階段先做單純的後方減壓,將這兩處椎間盤突出位置後方的椎板做個開窗手術(laminotomy),這是微創手術,目的是增加椎管的空間,讓脊髓的壓力解除
因為後方減壓手術不會去碰到椎間盤,也不會去動到脊髓,所以安全性相對高
第二階段手術就是直接切除突出的椎間盤
若第一階段手術後症狀復原達到滿意程度,就不需要第二階段手術,反之則需要在施行第二階段手術
第一階段手術做完後,建中覺得腳痛無力的症狀已有相當程度的改善,但離能夠工作的程度還有段距離
所以在一個月觀察後決定接受第二階段手術,所採取的是微創內視鏡第一/二腰椎椎間盤切除
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| 手術中的照片,藍色部分為需要移除的椎間盤突出 |
由於第一階段手術把椎管的空間變大,也讓我們第二階段手術更安全些
手術中順利移除壓迫到脊髓的突出椎間盤,釋放脊髓壓迫的壓力,這個手術的傷口只有一公分
手術當天建中已經可以下床,隔天順利出院,出院的時候他說明顯力量有恢復,可以順利蹲下站起來了
手術後一周回診,傷口已經癒合,再幫他做下肢的深肌腱反射,已經有明顯的恢復和改善
我想不久之後他就能夠順利回到工作岡位了
這是一個罕見的脊髓牽拉合併椎間盤突出的案例,從診斷到治療,需豐富經驗判斷,小心翼翼的思考與規劃,才能讓病人有最好的復原結果
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| 將此病患治療的結果分享到國外SCI期刊 |
參考:
醫師,我的四肢怎麼越來越無力
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