上個月在台灣脊椎外科醫學會脊椎醫學研習營當講師 (對象以研究醫師,年輕主治醫師,住院醫師為主)
講題是" Current Concepts of Spinal Alignment" (當前脊椎型態觀念進展)
其實整體脊椎型態的觀念,大約15年前開始國外就有越來越多的研究證實它對於脊椎疾患病人的各種生活功能,背痛,以及手術後是否發生併發症(Mechanical Complications)機率等等都有密切相關
早期當住院醫師的時候所受訓練尚未對這個觀念有明確的認知與重視
所學到治療的觀念仍然是比較強調脊椎局部的病灶,比如說一兩節的滑脫或者椎間盤退化,造成背痛或是神經壓迫的症狀
手術強調處理局部病灶為主
但隨著近幾年脊椎整體型態觀念的引進及國內醫學會的推廣,有越來越多的醫師重視這個問題
2019年我進修的醫院Washington University in St.Louis,是美國脊柱畸形矯正的重鎮之一
WashU 對於脊椎型態觀念很重視,有許多重要研究發表
在國外進修期間,所見到病患與手術都是偏向於大手術來矯正與恢復脊椎型態為主
由於病患的種類和手術方式與自己平常遇到的比較不同
我問了指導教授與其他學者,如果是單純一,二節的融合固定手術,是否也需要顧及脊椎型態的影響?
他們回答：「如果是有植入鋼釘或其他植入物,整體脊椎型態都會有所影響預後」
2015年發表於European Spine Journal的一篇文章,在1~3節融合固定手術,脊椎型態不良(PI-LL mismatch>10°)的病患有10倍的機率相比於正常脊柱型態的病患因為鄰近節病變需要接受翻修手術
2017年發表於Neurosurgery的一篇文章指出,單節經椎孔椎體間融合手術(TLIF),不好的脊椎型態(PI-LL mismatch>11°),會導致較多機率發生鄰近節病變並且進一步還需要重新翻修手術
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| 研究顯示,即使是短節的脊椎融合手術,脊椎型態也會影響到預後 |
法國的脊椎大師 Dr.Dubousset早在上世紀就提出了 Cone of Economy 的概念
也就是將人放在一個假想的倒立的椎體中,身體的重心會靠近椎體的中心,這就是正常人的型態處在一個理想的平衡,此時身體的活動是最不耗力的,也是最經濟的
但若是重心因為脊椎型態不良(外傷退化,畸形駝背或者手術因素)造成重心遠離椎體的中心(通常是前傾),此時人體會為了將重心拉回,軀幹(下背,髖部,下肢等等)就需要耗力來維持平衡(Compensated Balance) ,長時間需要額外出力來維持平衡,自然容易因為疲勞而產生痠痛的症狀
若是連出力來維持平衡都不可得,那就會在呈現軀幹前傾,嚴重影響生活機能(unbalanced)
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| Dr.Dubousset 提出Cone of Economy的概念 |
出國進修前,有一個78歲的女性病患,長期因為背痛在我的門診追蹤,她本身有嚴重的骨質疏鬆,身體瘦小,走路駝背
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| 腰椎退化及退化性脊椎側彎 |
她曾因為背痛想要手術,但我跟她說：「妳的確有腰椎退化現象,但背痛的原因很複雜,並不確定手術可以對妳很有幫助,尤其妳身體較瘦弱, 有嚴重骨質疏鬆」
既然無明顯神經壓迫症狀,基於手術改善與風險取捨,我建議先採取保守治療,非不得已不要輕易手術
進修完成回國後半年,病患來到我門診
我對她仍有印象,但她看起來更駝背了
此時我已經知道這樣的病患該如何手術矯正治療,但術前必須好好評估病患的各種身體狀況與風險,看值不值得
沒想到病患跟我說,她已經在外院做完脊椎手術半年了
背痛不僅沒有好還更嚴重,現在身體駝背更嚴重
她想到我曾跟她說要小心評估手術的必要性
所以回來找我,看我有沒有辦法解決她的問題
我很驚訝,這是一個很需要仔細考慮與評估手術方式的狀況與案例
背痛的原因本來很複雜,尤其是對她來說,並不是單純局部的退化或滑脫做脊椎融合手術這麼簡單
更需要將整體脊椎型態考慮！
既然病患身體處於一個極度不平衡的狀況
任何有內固定器的治療,除非能夠給予整體脊椎型態的矯正,讓身體挺直,重心恢復,不然症狀改善機會很低,甚至容易有其他併發症
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| 第三腰椎到第一薦椎在外院施行了鋼釘植入椎體融合手術 |
我幫她照了X光,病患從第三腰椎至第一薦椎被植入鋼釘做了椎體融合固定手術
既然已經做完了手術,我建議她還是需回去找原本幫她手術的醫師解決問題
但病患跟我說,原本的醫師說他鋼釘打得很漂亮,骨水泥灌得很好,手術很成功!
的確,我們也會用骨水泥輔助鋼釘固定來治療嚴重骨鬆的病人
參考: 淺談骨鬆患者脊椎手術使用骨水泥加強椎弓根釘固定的應用
從X光片我能夠理解這鋼釘植入還有灌骨水泥的技術都在水準之上
但治療病患,真的不是把鋼釘內固定器植入就成功這麼簡單
否則病患的症狀怎麼會沒有改善,甚至有加重的情形?
術後的脊椎X光,顯示脊椎型態仍處於嚴重不平衡的狀態,第十二胸椎還有進一步的壓迫性骨折
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| 手術後,身體仍嚴重前傾,駝背,且背痛持續 |
許多醫療的原則或前輩的話語常常會在我腦海中出現,不斷提醒自己
"先求不傷身,再講求療效"
"任何手術的都有風險,為了獲得治療成效病患需要冒風險,而我們則是要盡可能降低風險"
"脊椎手術,必需要做大手術的時候就要做的足夠大,能夠做小手術就要盡可能的小"
"如果把自己當作是槌子, 那所有看到的東西都是釘子"
需盡可能完整評估病人,選擇最適當的治療方式與策略
手術成功不代表治療成功!
參考:
脊椎翻修手術(二) : 脊椎骨盆型態的重要性
走路越來越駝背的阿伯
一個僵直性脊椎炎合併駝背的案例
淺談脊椎手術:經椎孔路徑的椎體間融合手術(TLIF)
診斷的重要性: 一位腦腫瘤導致下肢無力的病患
脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！
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