有先天性心臟病病史的脊柱側彎的病患

     在上世紀60~70年代,就已經有許多大型的觀察型研究發現在先天性心臟病(congenital heart diseae,CHD)的兒童身上,相對於一般族群有較高比例在後續追蹤時發生脊柱側彎的情形.Lawrence  等人發表在1973 年頂尖期刊JBJS 的研究,收集了從1950~1959 十年之間在Mayo Clinic  因CHD接 受過心臟手術的16歲以下病童資料, 總共有998位.其中有377超過10年以上的追蹤且有完整紀錄 。從他們的研究發現32位 (8.5%)有發生超過20度的側彎 (一般族群發生脊柱側彎的比例大約是2~3%) ,但是屬於先天性脊柱畸形僅有一位。相比於原發性脊柱側彎(idiopathic scoliosis), 有先天性心臟病的族群男性發生側彎的比例相對來說增加, 凸側在左邊的比例也增加。Noriaki Kawakami 發表在1995年Spine的研究, 680個CHD手術後的病人, 有74人(10.9%)發生脊柱側彎, 其中側彎發生在高位胸椎的比例相對於一般族群是比較多的。

阿貴(化名)是從友院轉診過來的17歲男性

他曾在5~6歲的時候接受過心臟外科手術治療心室中膈缺損 (Ventricular Septal Defect, VSD).

在小學2~3年級時期就有發現有脊柱側彎的情形, 原本穩定追蹤,但側彎的角度在國中畢業後有比較顯著的增加

從外觀看起來, 有明顯的兩側肩胛骨不平衡,左肩較高

Adam forward bending test 呈現陽性, Scoliometer 測量是20度

阿貴的脊柱側彎外觀明顯

X光檢查顯示一個明顯的脊柱側彎, 結構性側彎(structure curve)主彎段在胸椎,且是較高位的胸椎(apex at T5/6), 凸側朝左

和一般常見容易分類的的原發性側彎不同, 這是一個非典型的脊柱側彎畸形 (atypical curve)

醫學的確是經驗累績的科學, 雖然我們能很有經驗很熟練地手術治療一般的脊椎疾患

但偶爾就是會遇到相對罕見的情況,就像阿貴這樣的情形

面對較少見的情況 ,必須小心謹慎評估, 仔細擬定治療策略,多與其他專家討論

除了與本科資深醫師討論之外, 也同時詢問了國內醫學中心的其他專家,美國的兩位脊椎外科教授也是我們的諮詢對象

我們對手術主要的考量是: 採用脊椎鋼釘做脊柱側彎畸形的矯正, 最上方與最下方固定節段的選擇為何?

很有意思的是, 不管是國內或者國外的專家, 大家第一眼看到X光片, 都是同樣的一句話" 喔!,這個側彎型態很少見!"

更有意思的是,對於固定level的選擇, 最上方固定節段從第七節頸椎到第二胸椎都有人建議

脊椎手術有趣的地方就是不管是簡單的手術或者複雜的手術, 常常不同的醫師對於同一個病患的解讀都不盡相同,有各自的治療邏輯與治療方式

面對這個相對少見的側彎畸形, 我們當然也有自己的解讀與治療計畫

參考別人的建議同時對照自己的治療策略,看看是否還有不足需要補強地方

我們在手術前把治療策略擬定,接下來就是安全確實的執行手術

手術前我們特別請本院放射科針對電腦斷層做特別角度的切面重建,讓我們可以把脊椎的結構看得更清楚

從電腦斷層可以看到有多節脊椎椎弓根(pedicle)的發育不完全

訂定手術計畫

此次手術在骨科與神經外科的充分合作下完成

病患全程在神經監控下順利完成從第一胸椎至第十一胸椎脊椎鋼釘的置入,矯正及固定融合手術

病患術後一週順利出院

手術後阿貴的外觀已經有明顯的改善了

接下來定期追蹤即可

手術前後外觀比較

手術後我們仍在思考,到底是什麼原因造成他的這個非典型側彎

除了先天性心臟病這個因素致外

過去也有不少文獻討論,是否開胸手術對於胸廓的影響也會影響脊柱的生長導致側彎

比如在1993年發表於JBJS的一篇研究發現, 160 個病患因為主動脈窄縮 (aortic coarctation) 而接受心臟手術的病患

這些患者在術前並沒有脊柱側彎的情形, 但在術後的追蹤中,發現有35位病患 (22%)出現超過10度的側彎

而這些側彎之中有18例是胸椎側彎且凸側朝左

絕大多數的側彎都是輕微的,只需要定期追蹤並不需要特別手術治療

然而,這些研究雖然是發現開胸手術後會導致側彎的比例增加, 但無法排除先天性心臟病這個因素

近年來,基因的研究愈來越盛行,尤其在探討第22對染色體的基因缺失對於先天性心臟病以及脊柱側彎的影響頗有進展

似乎基因的才是最主要是影響是否發生脊柱側彎的因子

藉由這個非典型脊柱側彎畸形的矯正手術, 我們確實對於這個疾病有了更深的了解, 也擁有更多的經驗來處理各種不同型態的脊柱側彎

此案例也在今年的脊椎外科醫學會冬季會提出作案例討論,分享我們的治療經驗

參考: 

脊柱側彎手術治療: 團隊醫療合作

一個漏斗胸合併原發性側彎的案

青少年原發性脊椎側彎

高齡脊椎手術 (一) :85歲的婆婆合併嚴重骨鬆骨折以及腰椎椎管狹窄神經壓迫

最近兩個月, 超過85歲來接受脊椎手術的病人有5位, 最年長91歲

因為對手術方式選擇的適當, 以及本院麻醉及術後照護的品質有信心

病患年齡雖大,但只要不是有嚴重心血管疾患,糖尿病控制不良或洗腎的問題

即使是超過80歲的病患, 仍然是可以藉由手術獲得良好的症狀改善,且手術的風險是不會太大

高齡病患手術的風險主要在於老年人比較不能夠忍受較多的出血,身體對體液的調節能力比較差

所以對於手術技術的把握很重要, 才能給予病患確實有效的治療同時降低風險

另外年齡大常常伴隨著較嚴重的骨質疏鬆,

骨質疏鬆是每個骨科醫師的敵人,手術無不戰戰競競

85歲的莊婆婆, 是其他醫師轉診過來

她是在半年前跌倒後,就一直有嚴重背痛的症狀

X光的診斷是第十二胸椎壓迫性骨折

原本都一直保守治療: 背架保護,止痛藥物使用,骨鬆藥物治療, 但症狀似乎無法獲得有效改善

莊婆婆就只能常常臥床休息,想多做些活動,背部就會痛得無法忍受

她來到我的門診時是坐在輪椅上, 看起來愁容滿面

而兩旁的兒子媳婦看起來也是非常無奈

我看了看她的脊椎X光片,問她說" 婆婆,妳這看起來頗嚴重, 超過半年了 , 有醫師建議妳手術嗎?"

第十二胸椎壓迫性骨折,嚴重骨質疏鬆

家屬說" 之前看過幾位醫師都說年紀太大了,不適合手術,就一直吃藥. 但還是很痛啊"

我再問" 婆婆妳跌倒受傷之前行動還好嗎?  "現在是否雙腿無力?"

" 受傷前還是都可以走路, 但是雙腳本來走不遠,容易痠痛麻痺,現在因為背痛的關係站起來很困難,在床上翻身也相當不容易,雙腳也比較無力"

其實很多病患跌倒的原因是因為脊椎有神經壓迫的問題

而脊椎骨折常常也會造成神經的壓迫

婆婆的X光看起來的確骨質非常疏鬆,果然骨鬆檢查的結果是 T-score: -5.6

T-score < -2.5 就是骨質疏鬆了, 婆婆的骨質疏鬆的程度屬於非常嚴重

雖然她本身有糖尿病,但控制的還算不錯

在X光判讀及問診的同時我心中開始規劃可以採取何種有效的手術治療方式, 因為如果不積極作為,婆婆必定要一直承受身體的病痛,然後臥床時間增加,各種身體機能肯定會每況愈下

我再問她及家屬

" 假如手術治療可以改善,婆婆願意接受手術嗎?"

聽完我的問題, 家屬們沉默半晌, 提問到" 醫師妳有把握嗎? 年紀這麼大還可以手術嗎?"

"手術方面我是有把握,至於是否適合手術則是需要麻醉科的手術前評估"

經過仔細的手術前評估以及核磁共振MRI檢查

核磁共振可以清楚看到神經被壓迫的位置以及胸椎骨折癒合不良

婆婆的主要問題是:

1. 第十二胸椎的壓迫性骨折癒合不良合併脊髓壓迫

2. 第2/3, 3/4 腰椎椎管狹窄神經壓迫

3. 嚴重骨質疏鬆

第十二胸椎壓迫性骨折癒合不良病脊髓壓迫,我採用健保申請的骨鬆釘從第十一胸椎至第一腰椎鋼釘使用合併骨水泥加強固定, 同時進行第十二胸椎後側椎板減壓手術,緩解脊髓的壓迫;而第2/3,3/4腰椎椎管狹窄的部分, 我採取後側神經減壓手術 ( laminotomy) 。

胸椎骨折處用脊椎鋼釘固定, 腰椎椎管狹窄部分施行減壓手術

這次的手術很順利的完成

手術完的隔天,婆婆和家屬很開心的表示雖然傷口會疼痛,但翻身時原本劇烈的疼痛已經沒有了, 下肢的痠麻感也改善非常多

手術後的第三天,婆婆下床活動

手術後的第六天, 婆婆順利出院,

出院前可以自行走路,很開心

目前追蹤一切順利,持續骨質疏鬆治療

從這個案例我們可以知道,即使是年齡超過85歲,只要手術方式選擇適當, 克服骨質疏鬆的問題,也能取得良好的手術效果,降低風險

參考:

1. 醫師,我的骨頭都嚴重疏鬆了可以手術嗎?(一)
2. 醫師,我的骨頭都嚴重疏鬆了可以手術嗎 ? (二)  
3. 淺談骨鬆患者脊椎手術使用骨水泥加強椎弓根釘固定的應用
4. 淺談椎體成型術(vertebroplasty)所引起的骨水泥滲漏
5. 醫師,我背很痛想要灌骨漿 (一)

醫師,我手術後可以馬上回去工作嗎?

常常遇到來做脊椎手術的病患問到

醫師,我手術後可以馬上回去工作嗎?

脊椎術後主要就是傷口的復原,確認傷口無發炎感染的併發症

再來就是深層軟組織 (肌肉,筋膜) 的自行修復

若有做脊椎的補骨融合固定手術

需要半年至一年的時間看看骨融合是否成功

其實這個問題需要看每個病患的情況

每個人接受的手術方式不太一樣

年齡,本身退化嚴重程度,神經壓迫狀況不同,骨質疏鬆的程度不同

術後對傷口疼痛的感受也不同

另外工作性質和內容也差異甚多

即使病患接受的是微創手術,我也希望術後至少能夠休養2~3週, 傷口癒合後,若能等軟組織修復多一些再去上班比較好

一開始也不建議就從事太勞動粗重的工作或是長時間久坐

開刀本身雖然都沒問題

我也希望患者剛開回刀小心保守一點, 降低風險, 然後就可以逐步回復正常生活

小昭 (化名)是個職業婦女, 四十歲左右

這次是因為腰部疼痛以及右下肢坐骨神經痛,無力 超過三週的時間

吃藥,復健都沒有什麼效果

檢查發現她的右下肢明顯的SLRT (伸腿抬高測試)陽性

核磁共振檢查發現是第五腰椎第一薦椎的椎間盤突出,破出的髓核有些許往下位移,壓迫到神經根

腳伸只能抬高約30度就劇烈疼痛

核磁共振顯示第五腰椎第一薦椎椎間盤突出神經壓迫

這個情形對於脊椎外科醫師來說,是常見且容易處理的病灶

手術前我提醒她 :術後不要久坐, 要小心保護,因為椎間盤切除手術的病患, 仍有約10%的機率復發, 椎間盤會再度突出壓迫到神經

術後可以走路運動.想休息就平躺

她問我多久能回去上班?

我感覺她似乎很想趕快回去工作

雖然手術前已經跟公司請假,但她的病床上擺著一台筆電,一直用手機在聯絡事情,非常忙碌的樣子

我就跟她說,依據妳的病況,術後休息個兩週是比較適當的 

這次手術是採用微創脊椎內視鏡手術, 傷口不到1公分

術後兩天小昭順利出院 

經由脊椎內視鏡所取出的突出椎間盤

快兩週後回門診追蹤, 我問小昭狀況還好嗎?

她說還不錯,除了右腳趾仍有麻麻的感覺,疼痛都解除了,腰有點酸酸的

我跟她說腳麻的情形還會持續一陣子, 那是因為神經壓迫產生的感覺異常

另外就是在切除突出椎間盤的過程中,對神經的撥動也會造成腳麻的情形,, 需要時間恢復

我問她,有好好保護脊椎吧, 建議走路運動,不要坐太久 不要彎腰搬東西,

另外打算什麼時候回去上班呢?

" 我已經上班一週了" 

啊 !  我有點驚訝

上怎麼樣的班? 

"回辦公室啊, 整天喔!" 小昭回答

我心想 :"這也太辛勞了吧 ? 還跟我說腰會痠痠的.., 這保護夠嗎? 

她馬上說沒辦法,她負責公司的財務, 老闆很需要她, 只好出院後幾天就立刻回去工作崗位

但她也跟我說她坐姿都很注意,一定緊靠椅背, 一個小時會起來走動走動....

好吧  我慶幸手術後都很順利,復原也不錯, 也許是傷口微創的關係,她能儘快回去上班

但如果是我自己接受手術, 我寧可請假好好休息個兩週,讓風險降到最低

又過了一個月,小昭回診, 她很開心的跟我說腳麻已經幾乎完全改善了, 脊椎狀況都很穩定

我看看她這麼認真工作,居然有點不捨

看她復原的很好,心中的擔憂也就消失了

也提醒自己,雖然也是長時間在工作上,的確需要注意自己的健康

畢竟跟著自己一輩子的是自己的身體,而不是公司

參考:

脊椎微創內視鏡手術 (14)一位腰椎椎間盤突出的醫師

脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！

微創手術會復發嗎?

醫師 , 我手術後還能工作嗎?

微創脊椎內視鏡手術(9)一個神經無明顯壓迫但長期疼痛的案例

微創脊椎內視鏡手術(18):一個腰椎退化性側彎的案例

脊柱側彎手術治療: 團隊醫療合作

即將進修完成回國前, 收到來自我們脊柱側彎手術團隊神經外科醫師傳來的訊息

之前有個脊柱側彎的病人已經符合開刀適應症, 等我回國後就可以一起幫她手術治療

這是一位19歲的女生小玲(化名) 幾年前就已經有脊柱側彎的狀況,但經過保守治療,運動,復健,以及背架的治療沒有什麼效果。

她很明顯的身體會往右傾斜,骨盆左側會高起來

雖然走路活動沒有什麼問題

但外觀上確實不好看

X光檢查結果是一個 Lenke 第五型 青少年原發性脊柱側彎 (AIS: Adolescent Idiopathic Scoliosis)

主要結構性側彎的位置在所謂的胸腰椎交界 (T11-L1), 54度

手術前X光

Dr.Lenke 改良了之前的青少年脊柱側彎分類, 2001年在權威期刊發表了這個以他為命名的分類系統. 那時他才40出頭

由於這個分類系統對於青少年脊柱側彎 (AIS)涵蓋完整 ,且可以做為側彎矯正手術的指引

也因此奠定了 Dr.Lenke在脊柱側彎畸形矯正手術的領導地位

現在每個手術治療青少年脊柱側彎的醫師都熟悉這個分類系統,即使經過了將近20年,也還沒有其他的分類系統可以取代

本人此次在國外進修的機構 Washington University in St.Louis ,就是Dr.Lenke受訓以及成名的醫院

Lenke Classification

他曾擔任 SRS 主席 (SRS: Scoliosis Research Society:美國最歷史悠久且學術性最高的脊椎外科醫學會)

2015年Dr.Lenke被高薪挖角到位於紐約的哥倫比亞大學附設醫院( NewYork-Presbyterian Hospital)擔任脊椎外科主任

Dr.Lenke離開Wash-U之後,我所跟隨的醫師Dr. Munish Gupta則從西岸的University of California Davis medical Center 被延攬來 Wash-U任職且擔當重任

事實上他們兩個人是醫學院同班同學....

雖然我的老闆名氣不若Dr.Lenke響亮 ,但他同樣也是非常傑出的脊椎科醫師, 持續奉獻他們的精神心力在脊椎外科的手術與研究 細心治療病患並獲得良好的成果

小玲是我回國後第一台脊柱側彎矯正手術

此次手術我們依舊保持良好的團隊合作 (脊椎外科+神經外科), 在全程神經監控下安全順利的完成

手術盡量保留腰椎活動度, 腰椎部份我們固定到第三腰椎, 而手術後不僅僅胸腰段側彎的部分已經幾乎變直,下腰椎 (第四第五腰椎及第一薦椎)傾斜的部分也自動矯正了

術後X光,胸腰椎節已經矯正,下腰椎也自動恢復

小玲在術後一個星期順利出院

她原本身材就蠻高挑的

這次手術完幾乎和我一樣高了 (長高了四公分左右) 

術後兩周回門診,見到她身材挺直,沒有手術前那樣歪向一側,傷口也不太痛了

我鼓勵她多走路運動,再等一陣子可以去游泳

游泳運動可以增加背部肌肉的運動收縮,不管是有手術或者沒有手術的患者都是很有幫助的

我問她對於手術結果是否滿意

她很開心的點點頭

一起陪她來的爸媽看到手術成功,復原良好,也都很開心

經病人同意拍照, 術後兩周

#脊椎側彎

#鄞宗誠醫師/莊銘榮醫師

#骨科神經外科團隊合作

參考:

• 青少年原發性脊柱側彎 Lenke 第四型-保留更多的腰椎活動度
• 脊椎側彎手術: 一個椎弓根特別細小的案例
• 一個漏斗胸合併原發性側彎的案例
• 脊柱側彎的病患有先天性心臟病病史
• 青少年原發性脊椎側彎

鄞宗誠醫師今年七月進修完畢回國

鄞宗誠醫師即將於今年七月於美國聖路易斯華盛頓大學醫學院脊椎外科完成臨床進修學成歸國。

回國後於原單位(高雄長庚醫院脊椎科)服務

門診從7/20開始,時間為每周一上午及下午, 每周三上午

訓練結束與美國脊椎外科大師Dr.Birdwell合影,並獲贈其所編寫2020最新版脊椎手術教科書一套

感謝我的導師Dr.Gupta 教授的指導, 他也是脊椎教科書(Textbook of spine surgery)的主編之一,今年學習到許多新治療觀念並對於原本手術的知識與技術作提升

#鄞宗誠醫師

#出國進修

淺談感染性脊椎炎(二)

承上一篇: 淺談感染性脊椎炎(一)

感染性脊椎炎的成功主要靠的是抗生素治療; 隨著新的抗生素持續的被研發,同時細菌也可能獲得更強的抗藥性

感染性脊椎炎何時需考慮手術治療呢?

1.出現神經壓迫症狀-->須解除神經壓迫

2.出現因為脊椎結構的破壞產生不穩定或脊柱變形的情形-->需穩定脊椎

3.抗生素無法有效治療的狀況-->清除感染源

4.為了取得檢體同時控制感染-->清除感染源,取得檢體

早期的對於脊椎骨髓炎的手術治療，因為著眼於感染的部位大多是在脊椎的前側（包含椎體與椎間盤），因此脊椎外科醫師強調手術路徑需直達病灶，能夠作完整的清創手術，並且再施行補骨重建手術。這種方法通常病患需要側躺，然後從腰側劃一道傷口，穿過層層腹部肌肉，經由腹膜後方抵達脊椎

若是感染源在胸椎，則需要做經胸腔或經肋膜後做清創手術; 這種手術路徑，偶爾也應用在脊椎椎體腫瘤切除手術

參考: 莫名的長時間背痛-脊椎巨大細胞瘤  

而後隨著脊柱手術的普及與發展，目前大部分的脊椎手術醫師對於後側路徑手術相對於側位或前位手術更熟悉 

參考':淺談脊椎手術:經椎孔路徑的椎體間融合手術 (TLIF)

因此也有越來越多的醫師嘗試採取脊椎後側路徑的手術來處理脊椎感染，也能獲得不錯效果，儘管感染清創可能不像脊椎前側路徑手術一樣徹底，但靠著合併抗生素的抗菌效果，手術結果通常也都不錯。

脊椎骨髓炎和其他部位骨髓炎一個比較不同的地方在於脊椎是個血流供應非常豐富的部位，因此相對於身體其他部位的骨髓炎，在此部位抗生素更容易發揮其作用   

有些手術是採用（１）脊椎內固定器固定感染區域的脊椎，維持穩定度，但椎體間不做過多的清創，主要仍是靠抗生素治療（２）由本院發展出來的手術方式，藉由經椎孔路徑做椎間盤內的感染源較廣泛的清創手術後，再加以補骨重建

後來更進一步將抗生素加在補骨重建的異體骨或者自體骨裡，來達到近一步局部控制感染的目地。

隨著微創手術的進展,手術器械及技術的進步                                                                   

脊椎感染的手術治療又進入到新的階段

而微創內視鏡手術已逐漸有越來越多的應用,包含脊椎感染的手術治療

它可以達到取得檢體以及清創的效果,然後藉由有效的抗生素治療

已有不少研究都證實這是一個相當有效的方法。尤其許多脊椎感染病人是身體免疫力差,身體狀況不佳,微創傷口小的確可以讓手術後的復原更快速。

本人由使用內視鏡治療脊椎感染的經驗中,發現內視鏡手術對於早期的脊椎感染病例,趁脊椎的結構尚未嚴重破壞時,確實可以經由內視鏡手術達到清創與取得檢體的目的;一方面檢體的採取相對於傳統利用影像導引的切片檢查可以採取更多, 自然增加細菌培養的陽性率,另外這是一種手術,取檢體的同時就可以同步利用不同的手術器械清創,利用生理食鹽水的沖洗引流加強降抵感染源的效果

當然若是脊椎的結構以及穩定性被破壞,則確實需要有脊椎內固定器植入來保護

參考: 淺談感染性脊椎炎(一）

          一個合併脊椎骨髓炎,腰肌膿瘍以及頸椎硬脊膜外膿瘍的病

          持續背痛合併發燒, 小心脊椎骨髓炎！

\          一個脊椎骨髓炎惡化合併腰椎滑脫椎管狹窄的病例

 

Reference:

    1. Lu ML, Niu CC, Tsai TT, Fu TS, Chen LH, Chen WJ (2015) Transforaminal lumbar interbody debridement and fusion for the treatment of infective spondylodiscitis in the lumbar spine. Eur Spine J 24 (3):555-560. doi:10.1007/s00586-014-3585-3

2. Lin CY, Chang CC, Chen YJ, Tsai CH, Tsou HK, Lin CS, Ho MW, Chen HT, Hsu HC (2019) New Strategy for Minimally Invasive Endoscopic Surgery to Treat Infectious Spondylodiscitis in the Thoracolumbar Spine. Pain Physician 22 (3):281-293

3. Chen HC, Huang TL, Chen YJ, Tsou HK, Lin WC, Hung CH, Tsai CH, Hsu HC, Chen HT (2015) A Minimally Invasive Endoscopic Surgery for Infectious Spondylodiscitis of the Thoracic and Upper Lumbar Spine in Immunocompromised Patients. Biomed Res Int 2015:780451. doi:10.1155/2015/780451

4. Fu TS, Chen LH, Chen WJ (2013) Minimally invasive percutaneous endoscopic discectomy and drainage for infectious spondylodiscitis. Biomed J 36 (4):168-174. doi:10.4103/2319-4170.112742

5. Stigt JA, Wolfhagen MJ, Boomsma MF, Mostert AK, Groen HJ (2012) Diagnosing infectious spondylodiscitis with endoscopic ultrasound. J Bronchology Interv Pulmonol 19 (1):82-84. doi:10.1097/LBR.0b013e3182446924

 

 

淺談感染性脊椎炎(一)

感染性脊椎炎中, 化膿性脊椎炎( pyogenic spondylitis)是大宗。化膿性脊椎炎指的是因細菌引起的脊椎骨髓炎(vertebral osteomyelitis)或者椎間盤炎(discitis)，在感染性脊椎炎中，病原菌以細菌為主。

通常男性比女性更容易感染,  美國的脊椎感染病例數，1998年每十萬人有2.9人，到了2013年每十萬人有5.4人; 預估2020年之後每年的病例數會超過25000人。增加的原因可能是(1) 接受各種血管內手術或各種置入物的病人增加，這些手術的增加導致感染的風險提高 (2)整體族群的年齡增加 (3)有接受過腎臟移植的病人增加 (4)服用免疫抑制劑的病人增加。[1]

感染源經由血流抵達脊椎是最常見的感染途徑,這就是所謂的血行性感染(hematogenous infection):包含消化道來的,從泌尿系統感染來的,從表層皮膚或呼吸道來的或從血管支架來的。而感染性心內膜炎甚至是蛀牙都有可能導致細菌經由血液跑到脊椎部位引起化膿性脊椎炎; 

在很多情況,感染源頭並無法確認

其他像是各種的脊椎注射,脊髓攝影,椎間盤攝影,脊椎小關節注射等等也有導致細菌跑到脊椎造成感染的可能

最常造成感染的病原菌是金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus)

超過50%的脊椎感染都是金黃色葡萄球菌引起,但是耐藥性金黃色葡萄球菌所造成的感染持續增加中(methicillin-resistant S. aureus-MRSA)

若是泌尿系統感染導致的,病原可能是大腸桿菌 (E.Coli);和藥物濫用注射引起的脊椎感染,須小心可能是綠膿桿菌 (Pseudomonas aeruginosa)感染

 

症狀

感染性脊椎炎的第一個比較明顯的症狀是疼痛, 疼痛從一開始不嚴重到逐漸惡化,可能持續數周到數月之久, 常常晚間的時候感覺疼痛更明顯。

如果感染產生的膿瘍跑到椎管內造成硬脊膜外膿瘍(epidural abscess),可能會產生神經壓迫的症狀,包含神經痛,下肢無力,無法控制排便排尿括約肌控制等等的症狀

感染性脊椎炎不一定會發燒,有篇文獻提到發燒的比例大約是52%[2],也有更低比例的文獻報告。當然若是有背痛合併發燒,那感染性脊椎炎的可能性就很高。

 

診斷

脊椎感染是雖是局部感染,但抽血檢查可以發現白血球升高,C-reactive protein(CRP)指數,血球沉降速率 (ESR)會有升高的情形, 其中CRP是最有敏感性的抽血檢查,有超過80%的感染性脊椎炎的患者CRP會升高[3]。

初期懷疑病患有感染性脊椎炎,除了抽血看發炎指數,也要做血液細菌培養,看看是否可以找出感染的病原菌,做為後續抗生素使用的參考。

但要小心有些脊椎感染的病原菌屬於結核菌,一般抽血檢查常常無法明確判斷

影像學檢查

脊椎的X光檢查是最基本的,若脊椎椎體已經有被病菌侵蝕,從X光可以看到被侵蝕的陰影與痕跡,但有些比較早期的感染,X光不一定可以看的出來。

最敏感的檢查就是核磁共振檢查加上顯影(MRI with contrast),除了可以清楚看到感染的位置與範圍,對於膿瘍是否有侵入到椎管或者脊椎兩旁的腰肌都可以有很好的判斷。

大部分的感染性脊椎炎都會侵犯到椎間盤(discitis). 所以若是在MRI上看到的是感染侷限在椎體,須小心排除是否是脊椎惡性腫瘤或者是結核菌感染(肉芽腫性脊椎炎)

電腦斷層掃描(CT)雖然沒有核磁共振那麼敏感,但還是比單純的X光診斷性高,對於感染侵蝕骨骼的程度可以看得更清楚

傳統上來說,發現有感染性脊椎炎,在做下一步治療處置的時候,會考慮安排切片檢查,就是先利用影像導引從脊椎感染的部位取得檢體,拿這個檢體去做病理切片以及病菌培養

這個步驟很重要,因為正確的使用抗生素是感染性脊椎炎可否治癒的關鍵,所以除了前面所說的抽血檢查血液培養之外,利用影像導引取得的檢體做病菌培養,也可以幫助確認病原菌的種類

案例: 這是一個三十多歲的男性,很健康,且有持續運動習慣,長期在大陸出差。這次是因打球感覺好像背部拉傷,在當地接受過針灸治療,但疼痛症狀持續

後來經過三周之後,不但背痛惡化,且有輕微發燒的情形,因此回台就診

從X光可以看到,在第五腰椎第一薦椎的椎間盤交界處的終板(endplate)相對於其他節段比較模糊

從核磁共振MRI上可以看到第五腰椎第一薦椎有明顯的椎間盤炎以及往上下椎體延伸的骨髓炎

治療

感染性脊椎炎的成功主要靠的是抗生素治療; 隨著醫療的進步,各種強效的抗生素藥物持續的被研發中,但同時細菌也可能獲得更強的抗藥性

那何時需考慮手術治療呢?

1.      出現神經壓迫症狀

2.      出現因為脊椎結構的破壞產生不穩定或脊柱變形的情形

3.      抗生素無法有效治療的狀況

4.      為了取得檢體同時控制感染

由於脊椎手術的進步,原本屬於手術風險較高的脊椎感染手術,現在可以在降低手術風險的同時,仍然維持較佳的治癒機率 (待續)

參考:

一個脊椎骨折癒合不良合併駝背,經手術治療矯正的病例

持續背痛合併發燒, 小心脊椎骨髓炎

脊椎灌完骨水泥卻越來越痛,小心脊椎結核菌感染

一個罕見的脊柱後凸畸形,合併脊椎骨折及感染的案例

淺談感染性脊椎炎(二)

參考文獻

1.Issa K, Diebo BG, Faloon M, et al. The Epidemiology of Vertebral Osteomyelitis in the United States From 1998 to 2013. Clin Spine Surg. 2018;31(2):E102-E8.

2.Sapico FL, Montgomerie JZ. Pyogenic vertebral osteomyelitis: report of nine cases and review of the literature. Rev Infect Dis. 1979;1(5):754-76.

3.Unkila-Kallio L, Kallio MJ, Eskola J, Peltola H. Serum C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate, and white blood cell count in acute hematogenous osteomyelitis of children. Pediatrics. 1994;93(1):59-62.

COVID-19 新型冠狀病毒所造成的衝擊--開始在家工作

從這個星期開始

我進修所在的城市St.Louis也為了因應新型冠狀病毒感染開始執行Stay-at-Home order

還好前半年在醫院認真學習,已經觀摩過各種手術,也學得新的知識與觀念

美國感染人數不停攀升

本郡的Stay-at-home order要求所有的人都盡量待在家,命令維期30天

除非你的工作是有必需性的(essential)

其他非必要性的工作就乖乖待在家不用上班

一般人可以出門買生活必需品, 加油, 去醫院看病, 照顧住在別處的家人, 戶外的運動, 餐廳只准許外帶

人和人之間要維持至少六呎 (1.8公尺)的距離

健身房或髮廊等容易產生病毒傳播的地方都要求關閉

台灣在這次的防疫中表現的可圈可點

歸因於之前曾經有過SARS疫情的肆虐與台灣本身醫療的進步

政府與醫療單位從一開始就不敢掉以輕心,小心防患

也才能在許多國家都身陷醫療崩潰,病例與死亡人數急速攀升之時還能維持社會安定與正常運作

第一線的醫護人員辛苦了

我所服務的醫院也做了很多超前部署與準備

今年有篇口頭論文被美國骨科醫學會(AAOS)年會 接受, 原本這周要去Florida參加會議報告

但跟其他所有醫學會一樣, AAOS也在新冠肺炎的威脅下不得不取消會議了

這次要報告的主題是採用含抗生素植骨來治療脊椎骨髓炎需要手術的病患

藉由經椎孔清創及含抗生素植骨的治療,可以增加局部抗生素濃度, 矯正感染部位的後凸畸形,並且縮短經靜脈抗生素的使用時間

這個系列總共有21個病患,和經由同樣手術方法,但使用不含局部抗生素植骨的治療,比較縮短靜脈抗生素使用時間上有顯著差異

AAOS因為疫情關係,改採線上e-poster

目前雖然沒有去醫院,但我們仍定期線上開會與做學術研討

趁這段時間好好整理出國進修所學

脊椎翻修手術(二) : 脊椎骨盆型態的重要性

這兩周很忙碌共來了四位脊椎再翻修手術的病人

複雜性脊椎翻修手術也是今年進修學習的重點之一

此領域是本人在華盛頓醫學中心進修特別有體會的地方

因為你會看到專門做脊椎翻修手術的專家對於這些困難案例所花費的時間精神與醫療資源

目的就是一個: 這病人在我手上就是最後一次手術了, 必須成功!!

所以他花費了許多時間 (每個病例都是一整天)來做舊鋼釘的拔除,重新置入新鋼釘, 小心翼翼的截骨手術 (SPO & PSO),然後很仔細融合手術,大量的骨融合材料 (相當驚人的醫療資源的耗用與花費!!)

沒錯,這是確確實實的大手術

正常人聽到脊椎動大手術都非常害怕,脊椎有病變真不得已需要開刀,都希望微創手術能夠解決

即使經過了幾年後需要再次手術,還是希望能夠用微創手術處理即可,傷口小恢復快

的確我們也用脊椎微創手術治療好許多病人

但有些狀況, 尤其是明顯脊椎型態出現不平衡的時候

若僅僅是看到出問題的地方小小修補一下,往上往下再做一個節段的融合固定或者減壓, 過沒多久, 病人又需要再次手術翻修的機率很大

因為處理的問題並不是最根本的病因,無法達到治本的效果

這些病人先前都接受過至少三次以上的脊椎手術

很顯然的,之前每隔幾年,脊椎似乎就需要再翻修一次

如果第一次手術或之後翻修手術的時候沒有考慮的脊椎型態平衡, 經過很多研究顯示很容易手術後經過一段時間會再發生需要重新手術的各種併發症

脊椎手術的目的,除了將壓迫神經的骨刺清除之外, 就是確保病患站直的時候是能量消耗最低的狀況,若是脊柱型態維持在不正常的狀況,不管是因為退化,側彎,畸形,或者之前手術過後內固定器將固定。

身體為了達到能夠挺直,就需要花費更多的能量(下背肌肉疲勞),或者藉由姿勢的改變來調整

如果上半身無法保持自然直立,原本的脊椎內固定器和脊椎骨頭之間容易產生應力,經過一段時間, 不是在固定節段的上方或下方出現鄰近節段病變,就是內故定器鬆脫或者斷裂

正常人從第七頸椎畫一條鉛垂線,這一條鉛垂線在側面看來在應該要通過薦椎的頂端 (第一薦椎終粄後上角) ,當然每個人會有些許差異

Case courtesy of Assoc Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 49614

若是在脊椎退化性病變, 脊柱側彎或畸形等等, 這條鉛垂線經常往前移,和薦椎頂部的距離 (Sagittal Vertical Axis -SVA) ,增加,也就是說身體會出現前傾

我們可以看到有些老人家需要藉由拐杖來走路,而且走路的時候呈現駝背的樣子, 這表示隨著年齡的增加, 這條從第七頸椎往下的鉛錘線,距離薦椎頂部的距離是增加的

身體為了克服這個身體前傾,也會發展出各種代償的姿勢,包含藉由膝蓋彎曲骨盆後移,骨盆後傾,或挺起胸膛來盡量能保持上半身的直立

研究顯示隨著人的自然老化,這個SVA距離是會慢慢增加的, 但研究也顯示,即是是有增加,大部分的無症狀老年人很少超出4公分

骨盆作為脊椎的底部支撐,往下由髖關節連接下肢

脊椎骨盆型態(Spinopelvic Alignment) 是 探討脊椎型態非常重要的基礎

通常在討論脊椎骨盆型態的時候會說到三個重要參數: Pelvic Incidence (PI), Pelvic Tilt (PT), Sacral Slope (SS)

From JBJS review ( 2018)

• Pelvic Incidence (PI)又稱骨盆入射角
• Pelvic Tilt (PT) 又稱為骨盆傾斜角
• Sacral slope (SS) 又稱為骶骨傾斜角

它們之間的關係是 PI=PT+SS

其中PI 表示的脊椎和股骨頭之間的關係,由於它是和骨盆的型態結構有關,每個人先天都自帶一個固定的PI,這角度並不隨著姿勢,活動與年紀變化而改變言

西方人的PI大部分是位於50-55度之間, 而亞洲人比較小大約是45度上下

當然也有些極端如30幾度和70~80度都有,每個人不同

已經有許多研究顯示腰椎前凸角 (Lumbar Lordosis -LL), 和PI是有顯著相關

已有重要研究顯示PI-LL的角度超過10度, 出現下背痛導致生活失能(ODI)的機率會升高

當然這也和年紀有關, 在同一個下背痛失能程度上, 老年人可以忍受較大的PI-LL角度,但年輕人能夠忍受的則比較小

也因此在脊椎手術的原則,若是要做脊椎腰椎的融合固定手術, 根據每個人的PI,術後至少要能達到PI-LL的角度要小於10度

這幾個病人的PI-LL角度,最小是37度,最大是65度, 所以若要重建整個矢狀面的平衡, 需要做大角度的截骨手術

當然截骨手術這又是包含很多技術層面的手術技術, 需要有相當的經驗與完整神經監控設備才能安全的施行

我進修醫學中心的指導教授這個月剛發表在骨科最權威的醫學雜誌 JB&JS的技術專欄,專門講解如何做Pedicle Subtraction Ssteotomy (PSO),非常詳盡清楚

From JBJS Surgical Techniques (2020)

一個國內的骨科權威前輩曾經說過的

施行脊椎手術, 必須要 " As long as necessary, as short as possible " 

如今我仍然持續在體會這句話

很多病人都有脊椎的問題,但有些需要開刀,以些不需要開刀,有些適合微創手術,有些則必須大手術

時時刻刻提醒自己,每個病人都有最適合他的解決策略與方法

參考: 

一個僵直性脊椎炎合併駝背的案例

脊椎型態的重要:成功植入脊椎鋼釘仍無法解決背痛問題