鄞宗誠醫師今年七月進修完畢回國

鄞宗誠醫師即將於今年七月於美國聖路易斯華盛頓大學醫學院脊椎外科完成臨床進修學成歸國。

回國後於原單位(高雄長庚醫院脊椎科)服務

門診從7/20開始,時間為每周一上午及下午, 每周三上午

訓練結束與美國脊椎外科大師Dr.Birdwell合影,並獲贈其所編寫2020最新版脊椎手術教科書一套

感謝我的導師Dr.Gupta 教授的指導, 他也是脊椎教科書(Textbook of spine surgery)的主編之一,今年學習到許多新治療觀念並對於原本手術的知識與技術作提升

#鄞宗誠醫師

#出國進修

淺談感染性脊椎炎(二)

承上一篇: 淺談感染性脊椎炎(一)

感染性脊椎炎的成功主要靠的是抗生素治療; 隨著新的抗生素持續的被研發,同時細菌也可能獲得更強的抗藥性

感染性脊椎炎何時需考慮手術治療呢?

1.出現神經壓迫症狀-->須解除神經壓迫

2.出現因為脊椎結構的破壞產生不穩定或脊柱變形的情形-->需穩定脊椎

3.抗生素無法有效治療的狀況-->清除感染源

4.為了取得檢體同時控制感染-->清除感染源,取得檢體

早期的對於脊椎骨髓炎的手術治療，因為著眼於感染的部位大多是在脊椎的前側（包含椎體與椎間盤），因此脊椎外科醫師強調手術路徑需直達病灶，能夠作完整的清創手術，並且再施行補骨重建手術。這種方法通常病患需要側躺，然後從腰側劃一道傷口，穿過層層腹部肌肉，經由腹膜後方抵達脊椎

若是感染源在胸椎，則需要做經胸腔或經肋膜後做清創手術; 這種手術路徑，偶爾也應用在脊椎椎體腫瘤切除手術

參考: 莫名的長時間背痛-脊椎巨大細胞瘤  

而後隨著脊柱手術的普及與發展，目前大部分的脊椎手術醫師對於後側路徑手術相對於側位或前位手術更熟悉 

參考':淺談脊椎手術:經椎孔路徑的椎體間融合手術 (TLIF)

因此也有越來越多的醫師嘗試採取脊椎後側路徑的手術來處理脊椎感染，也能獲得不錯效果，儘管感染清創可能不像脊椎前側路徑手術一樣徹底，但靠著合併抗生素的抗菌效果，手術結果通常也都不錯。

脊椎骨髓炎和其他部位骨髓炎一個比較不同的地方在於脊椎是個血流供應非常豐富的部位，因此相對於身體其他部位的骨髓炎，在此部位抗生素更容易發揮其作用   

有些手術是採用（１）脊椎內固定器固定感染區域的脊椎，維持穩定度，但椎體間不做過多的清創，主要仍是靠抗生素治療（２）由本院發展出來的手術方式，藉由經椎孔路徑做椎間盤內的感染源較廣泛的清創手術後，再加以補骨重建

後來更進一步將抗生素加在補骨重建的異體骨或者自體骨裡，來達到近一步局部控制感染的目地。

隨著微創手術的進展,手術器械及技術的進步                                                                   

脊椎感染的手術治療又進入到新的階段

而微創內視鏡手術已逐漸有越來越多的應用,包含脊椎感染的手術治療

它可以達到取得檢體以及清創的效果,然後藉由有效的抗生素治療

已有不少研究都證實這是一個相當有效的方法。尤其許多脊椎感染病人是身體免疫力差,身體狀況不佳,微創傷口小的確可以讓手術後的復原更快速。

參考: 一個中年男性的嚴重下背痛 : 免疫功能異常相關的脊椎感染

內視鏡手術對於早期的脊椎感染病例,趁脊椎的結構尚未嚴重破壞時,經由內視鏡手術達到清創與取得檢體的目的;

一方面檢體的採取相對於傳統利用CT-guide 影像導引切片可以採取更多感染組織, 自然增加細菌培養的陽性率,另外這也是一種微創手術,取檢體的同時就可以同步利用不同的手術器械清創,利用生理食鹽水的大量沖洗及引流來達到降抵感染源, 感染控制的效果

因此微創脊椎內視鏡清創手術非常適合早期的介入性處置, 也可以增加脊椎感染治療的積極性

當然若是脊椎的結構以及穩定性被破壞,則確實需要有脊椎內固定器植入來保護穩定脊椎

參考: 淺談感染性脊椎炎(一）
     一個合併脊椎骨髓炎,腰肌膿瘍以及頸椎硬脊膜外膿瘍的病
     持續背痛合併發燒, 小心脊椎骨髓炎！
     一個脊椎骨髓炎惡化合併腰椎滑脫椎管狹窄的病例 

           一個中年男性的嚴重下背痛 : 免疫功能異常相關的脊椎感染

1. Chang CC, Chang HK, Lu ML, Wegner A, Wu RW, Yin TC. Transforaminal interbody debridement and fusion with antibiotic-impregnated bone graft to treat pyogenic discitis and vertebral osteomyelitis: a comparative study in Asian population. Asian Spine J. 2025 Feb;19(1):38-45.
2. .Lu ML, Niu CC, Tsai TT, Fu TS, Chen LH, Chen WJ (2015) Transforaminal lumbar interbody debridement and fusion for the treatment of infective spondylodiscitis in the lumbar spine. Eur Spine J 24 (3):555-560. doi:10.1007/s00586-014-3585-3
3. Lin CY, Chang CC, Chen YJ, Tsai CH, Tsou HK, Lin CS, Ho MW, Chen HT, Hsu HC (2019) New Strategy for Minimally Invasive Endoscopic Surgery to Treat Infectious Spondylodiscitis in the Thoracolumbar Spine. Pain Physician 22 (3):281-293
4. Chen HC, Huang TL, Chen YJ, Tsou HK, Lin WC, Hung CH, Tsai CH, Hsu HC, Chen HT (2015) A Minimally Invasive Endoscopic Surgery for Infectious Spondylodiscitis of the Thoracic and Upper Lumbar Spine in Immunocompromised Patients. Biomed Res Int 2015:780451. doi:10.1155/2015/780451
5. Fu TS, Chen LH, Chen WJ (2013) Minimally invasive percutaneous endoscopic discectomy and drainage for infectious spondylodiscitis. Biomed J 36 (4):168-174. doi:10.4103/2319-4170.112742
6. Stigt JA, Wolfhagen MJ, Boomsma MF, Mostert AK, Groen HJ (2012) Diagnosing infectious spondylodiscitis with endoscopic ultrasound. J Bronchology Interv Pulmonol 19 (1):82-84. doi:10.1097/LBR.0b013e3182446924

 

 

淺談感染性脊椎炎(一)

感染性脊椎炎中, 化膿性脊椎炎( pyogenic spondylitis)是大宗。化膿性脊椎炎指的是因細菌引起的脊椎骨髓炎(vertebral osteomyelitis)或者椎間盤炎(discitis)，在感染性脊椎炎中，病原菌以細菌為主。

通常男性比女性更容易感染,  美國的脊椎感染病例數，1998年每十萬人有2.9人，到了2013年每十萬人有5.4人; 預估2020年之後每年的病例數會超過25000人。增加的原因可能是(1) 接受各種血管內手術或各種置入物的病人增加，這些手術的增加導致感染的風險提高 (2)整體族群的年齡增加 (3)有接受過腎臟移植的病人增加 (4)服用免疫抑制劑的病人增加。[1]

感染源經由血流抵達脊椎是最常見的感染途徑,這就是所謂的血行性感染(hematogenous infection):包含消化道來的,從泌尿系統感染來的,從表層皮膚或呼吸道來的或從血管支架來的。而感染性心內膜炎甚至是蛀牙都有可能導致細菌經由血液跑到脊椎部位引起化膿性脊椎炎; 

在很多情況,感染源頭並無法確認

其他像是各種的脊椎注射,脊髓攝影,椎間盤攝影,脊椎小關節注射等等也有導致細菌跑到脊椎造成感染的可能

最常造成感染的病原菌是金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus)

超過50%的脊椎感染都是金黃色葡萄球菌引起,但是耐藥性金黃色葡萄球菌所造成的感染持續增加中(methicillin-resistant S. aureus-MRSA)

若是泌尿系統感染導致的,病原可能是大腸桿菌 (E.Coli);和藥物濫用注射引起的脊椎感染,須小心可能是綠膿桿菌 (Pseudomonas aeruginosa)感染

 

症狀

感染性脊椎炎的第一個比較明顯的症狀是疼痛, 疼痛從一開始不嚴重到逐漸惡化,可能持續數周到數月之久, 常常晚間的時候感覺疼痛更明顯。

如果感染產生的膿瘍跑到椎管內造成硬脊膜外膿瘍(epidural abscess),可能會產生神經壓迫的症狀,包含神經痛,下肢無力,無法控制排便排尿括約肌控制等等的症狀

感染性脊椎炎不一定會發燒,有篇文獻提到發燒的比例大約是52%[2],也有更低比例的文獻報告。當然若是有背痛合併發燒,那感染性脊椎炎的可能性就很高。

 

診斷

脊椎感染是雖是局部感染,但抽血檢查可以發現白血球升高,C-reactive protein(CRP)指數,血球沉降速率 (ESR)會有升高的情形, 其中CRP是最有敏感性的抽血檢查,有超過80%的感染性脊椎炎的患者CRP會升高[3]。

初期懷疑病患有感染性脊椎炎,除了抽血看發炎指數,也要做血液細菌培養,看看是否可以找出感染的病原菌,做為後續抗生素使用的參考。

但要小心有些脊椎感染的病原菌屬於結核菌,一般抽血檢查常常無法明確判斷

影像學檢查

脊椎的X光檢查是最基本的,若脊椎椎體已經有被病菌侵蝕,從X光可以看到被侵蝕的陰影與痕跡,但有些比較早期的感染,X光不一定可以看的出來。

最敏感的檢查就是核磁共振檢查加上顯影(MRI with contrast),除了可以清楚看到感染的位置與範圍,對於膿瘍是否有侵入到椎管或者脊椎兩旁的腰肌都可以有很好的判斷。

大部分的感染性脊椎炎都會侵犯到椎間盤(discitis). 所以若是在MRI上看到的是感染侷限在椎體,須小心排除是否是脊椎惡性腫瘤或者是結核菌感染(肉芽腫性脊椎炎)

電腦斷層掃描(CT)雖然沒有核磁共振那麼敏感,但還是比單純的X光診斷性高,對於感染侵蝕骨骼的程度可以看得更清楚

傳統上來說,發現有感染性脊椎炎,在做下一步治療處置的時候,會考慮安排切片檢查,就是先利用影像導引從脊椎感染的部位取得檢體,拿這個檢體去做病理切片以及病菌培養

這個步驟很重要,因為正確的使用抗生素是感染性脊椎炎可否治癒的關鍵,所以除了前面所說的抽血檢查血液培養之外,利用影像導引取得的檢體做病菌培養,也可以幫助確認病原菌的種類

案例: 這是一個三十多歲的男性,很健康,且有持續運動習慣,長期在大陸出差。這次是因打球感覺好像背部拉傷,在當地接受過針灸治療,但疼痛症狀持續

後來經過三周之後,不但背痛惡化,且有輕微發燒的情形,因此回台就診

從X光可以看到,在第五腰椎第一薦椎的椎間盤交界處的終板(endplate)相對於其他節段比較模糊

從核磁共振MRI上可以看到第五腰椎第一薦椎有明顯的椎間盤炎以及往上下椎體延伸的骨髓炎

治療

感染性脊椎炎的成功主要靠的是抗生素治療; 隨著醫療的進步,各種強效的抗生素藥物持續的被研發中,但同時細菌也可能獲得更強的抗藥性

那何時需考慮手術治療呢?

1.      出現神經壓迫症狀

2.      出現因為脊椎結構的破壞產生不穩定或脊柱變形的情形

3.      抗生素無法有效治療的狀況

4.      為了取得檢體同時控制感染

由於脊椎手術的進步,原本屬於手術風險較高的脊椎感染手術,現在可以在降低手術風險的同時,仍然維持較佳的治癒機率 (待續)

參考:

• 一個中年男性的嚴重下背痛 : 免疫功能異常相關的脊椎感染
• 一個脊椎骨折癒合不良合併駝背,經手術治療矯正的病例
• 持續背痛合併發燒, 小心脊椎骨髓炎
• 脊椎灌完骨水泥卻越來越痛,小心脊椎結核菌感染
• 一個罕見的脊柱後凸畸形,合併脊椎骨折及感染的案例
• 淺談感染性脊椎炎(二)

參考文獻

1.Issa K, Diebo BG, Faloon M, et al. The Epidemiology of Vertebral Osteomyelitis in the United States From 1998 to 2013. Clin Spine Surg. 2018;31(2):E102-E8.

2.Sapico FL, Montgomerie JZ. Pyogenic vertebral osteomyelitis: report of nine cases and review of the literature. Rev Infect Dis. 1979;1(5):754-76.

3.Unkila-Kallio L, Kallio MJ, Eskola J, Peltola H. Serum C-reactive protein, erythrocyte sedimentation rate, and white blood cell count in acute hematogenous osteomyelitis of children. Pediatrics. 1994;93(1):59-62.

COVID-19 新型冠狀病毒所造成的衝擊--開始在家工作

從這個星期開始

我進修所在的城市St.Louis也為了因應新型冠狀病毒感染開始執行Stay-at-Home order

還好前半年在醫院認真學習,已經觀摩過各種手術,也學得新的知識與觀念

美國感染人數不停攀升

本郡的Stay-at-home order要求所有的人都盡量待在家,命令維期30天

除非你的工作是有必需性的(essential)

其他非必要性的工作就乖乖待在家不用上班

一般人可以出門買生活必需品, 加油, 去醫院看病, 照顧住在別處的家人, 戶外的運動, 餐廳只准許外帶

人和人之間要維持至少六呎 (1.8公尺)的距離

健身房或髮廊等容易產生病毒傳播的地方都要求關閉

台灣在這次的防疫中表現的可圈可點

歸因於之前曾經有過SARS疫情的肆虐與台灣本身醫療的進步

政府與醫療單位從一開始就不敢掉以輕心,小心防患

也才能在許多國家都身陷醫療崩潰,病例與死亡人數急速攀升之時還能維持社會安定與正常運作

第一線的醫護人員辛苦了

我所服務的醫院也做了很多超前部署與準備

今年有篇口頭論文被美國骨科醫學會(AAOS)年會 接受, 原本這周要去Florida參加會議報告

但跟其他所有醫學會一樣, AAOS也在新冠肺炎的威脅下不得不取消會議了

這次要報告的主題是採用含抗生素植骨來治療脊椎骨髓炎需要手術的病患

藉由經椎孔清創及含抗生素植骨的治療,可以增加局部抗生素濃度, 矯正感染部位的後凸畸形,並且縮短經靜脈抗生素的使用時間

這個系列總共有21個病患,和經由同樣手術方法,但使用不含局部抗生素植骨的治療,比較縮短靜脈抗生素使用時間上有顯著差異

AAOS因為疫情關係,改採線上e-poster

目前雖然沒有去醫院,但我們仍定期線上開會與做學術研討

趁這段時間好好整理出國進修所學

脊椎翻修手術(二) : 脊椎骨盆型態的重要性

這兩周很忙碌共來了四位脊椎再翻修手術的病人

複雜性脊椎翻修手術也是今年進修學習的重點之一

此領域是本人在華盛頓醫學中心進修特別有體會的地方

因為你會看到專門做脊椎翻修手術的專家對於這些困難案例所花費的時間精神與醫療資源

目的就是一個: 這病人在我手上就是最後一次手術了, 必須成功!!

所以他花費了許多時間 (每個病例都是一整天)來做舊鋼釘的拔除,重新置入新鋼釘, 小心翼翼的截骨手術 (SPO & PSO),然後很仔細融合手術,大量的骨融合材料 (相當驚人的醫療資源的耗用與花費!!)

沒錯,這是確確實實的大手術

正常人聽到脊椎動大手術都非常害怕,脊椎有病變真不得已需要開刀,都希望微創手術能夠解決

即使經過了幾年後需要再次手術,還是希望能夠用微創手術處理即可,傷口小恢復快

的確我們也用脊椎微創手術治療好許多病人

但有些狀況, 尤其是明顯脊椎型態出現不平衡的時候

若僅僅是看到出問題的地方小小修補一下,往上往下再做一個節段的融合固定或者減壓, 過沒多久, 病人又需要再次手術翻修的機率很大

因為處理的問題並不是最根本的病因,無法達到治本的效果

這些病人先前都接受過至少三次以上的脊椎手術

很顯然的,之前每隔幾年,脊椎似乎就需要再翻修一次

如果第一次手術或之後翻修手術的時候沒有考慮的脊椎型態平衡, 經過很多研究顯示很容易手術後經過一段時間會再發生需要重新手術的各種併發症

脊椎手術的目的,除了將壓迫神經的骨刺清除之外, 就是確保病患站直的時候是能量消耗最低的狀況,若是脊柱型態維持在不正常的狀況,不管是因為退化,側彎,畸形,或者之前手術過後內固定器將固定。

身體為了達到能夠挺直,就需要花費更多的能量(下背肌肉疲勞),或者藉由姿勢的改變來調整

如果上半身無法保持自然直立,原本的脊椎內固定器和脊椎骨頭之間容易產生應力,經過一段時間, 不是在固定節段的上方或下方出現鄰近節段病變,就是內故定器鬆脫或者斷裂

正常人從第七頸椎畫一條鉛垂線,這一條鉛垂線在側面看來在應該要通過薦椎的頂端 (第一薦椎終粄後上角) ,當然每個人會有些許差異

Case courtesy of Assoc Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 49614

若是在脊椎退化性病變, 脊柱側彎或畸形等等, 這條鉛垂線經常往前移,和薦椎頂部的距離 (Sagittal Vertical Axis -SVA) ,增加,也就是說身體會出現前傾

我們可以看到有些老人家需要藉由拐杖來走路,而且走路的時候呈現駝背的樣子, 這表示隨著年齡的增加, 這條從第七頸椎往下的鉛錘線,距離薦椎頂部的距離是增加的

身體為了克服這個身體前傾,也會發展出各種代償的姿勢,包含藉由膝蓋彎曲骨盆後移,骨盆後傾,或挺起胸膛來盡量能保持上半身的直立

研究顯示隨著人的自然老化,這個SVA距離是會慢慢增加的, 但研究也顯示,即是是有增加,大部分的無症狀老年人很少超出4公分

骨盆作為脊椎的底部支撐,往下由髖關節連接下肢

脊椎骨盆型態(Spinopelvic Alignment) 是 探討脊椎型態非常重要的基礎

通常在討論脊椎骨盆型態的時候會說到三個重要參數: Pelvic Incidence (PI), Pelvic Tilt (PT), Sacral Slope (SS)

From JBJS review ( 2018)

• Pelvic Incidence (PI)又稱骨盆入射角
• Pelvic Tilt (PT) 又稱為骨盆傾斜角
• Sacral slope (SS) 又稱為骶骨傾斜角

它們之間的關係是 PI=PT+SS

其中PI 表示的脊椎和股骨頭之間的關係,由於它是和骨盆的型態結構有關,每個人先天都自帶一個固定的PI,這角度並不隨著姿勢,活動與年紀變化而改變言

西方人的PI大部分是位於50-55度之間, 而亞洲人比較小大約是45度上下

當然也有些極端如30幾度和70~80度都有,每個人不同

已經有許多研究顯示腰椎前凸角 (Lumbar Lordosis -LL), 和PI是有顯著相關

已有重要研究顯示PI-LL的角度超過10度, 出現下背痛導致生活失能(ODI)的機率會升高

當然這也和年紀有關, 在同一個下背痛失能程度上, 老年人可以忍受較大的PI-LL角度,但年輕人能夠忍受的則比較小

也因此在脊椎手術的原則,若是要做脊椎腰椎的融合固定手術, 根據每個人的PI,術後至少要能達到PI-LL的角度要小於10度

這幾個病人的PI-LL角度,最小是37度,最大是65度, 所以若要重建整個矢狀面的平衡, 需要做大角度的截骨手術

當然截骨手術這又是包含很多技術層面的手術技術, 需要有相當的經驗與完整神經監控設備才能安全的施行

我進修醫學中心的指導教授這個月剛發表在骨科最權威的醫學雜誌 JB&JS的技術專欄,專門講解如何做Pedicle Subtraction Ssteotomy (PSO),非常詳盡清楚

From JBJS Surgical Techniques (2020)

一個國內的骨科權威前輩曾經說過的

施行脊椎手術, 必須要 " As long as necessary, as short as possible " 

如今我仍然持續在體會這句話

很多病人都有脊椎的問題,但有些需要開刀,以些不需要開刀,有些適合微創手術,有些則必須大手術

時時刻刻提醒自己,每個病人都有最適合他的解決策略與方法

參考: 

一個僵直性脊椎炎合併駝背的案例

脊椎型態的重要:成功植入脊椎鋼釘仍無法解決背痛問題

一個先天染色體異常嚴重脊柱側彎的案例

前陣子有一個比較令我印象深刻的案例,一個12歲非裔小孩,是先天性疾病Edwards syndrome trisomy 18 (愛德華氏症; 第18號染色體三體症)。
他來到診間時呈現四肢癱軟無力,呼吸短促,身軀因為側彎而無法正常坐著。
他無法自己表達,都是靠父母和醫師溝通。
有些這種疾病的病患在出生不久就會死亡。目前這個小男孩的脊柱側彎已經達到100度,左肺嚴重壓縮,所以呼吸喘氣都很費力。

我跟診的醫師Dr.Gupta跟病患的母親討論治療的方法;如果沒有手術矯正,他的呼吸狀況會每況愈下,會有生命危險。而男孩的母親非常希望能夠改善他的狀況,因為他目前的狀況無法坐穩導致連幫他做身體清潔都有困難。

母親看起來是非常想要手術,而醫師認為需要手術的原因是肺功能已經越來越惡化, 若矯正脊椎則肺功能有機會可以恢復,另外也可以讓病患能夠好好坐著。

但病患的父親就對手術充滿疑慮,因為他擔心手術風險,而且他不知道手術到底對這樣的小孩的幫助有多少? 

我認為以病患的狀況以及手術風險,幾乎大部分的醫師是對於去承擔這個手術的風險與責任是有疑慮的(倫理難題)。

      經過仔細的評估與討論,這個小男孩儘快被安排手術。從手術前的3D列印模型看來,真的變形的很嚴重,肋骨都已經壓縮重疊在一起了。而且這個大角度的側彎脊椎彈性很差,幾乎無法單純外力擠壓恢復。雖然手術困難風險度高,當天手術非常順利完成，隔天老闆又去歐洲
      開會了,病患也於一個多星期順利出院。
      兩個月後我在門診再遇到這個病患,追蹤狀況改善非常多,脊椎筆直許多,已經可以穩穩地坐在輪椅上,呼吸也很平順。當下的我確實被感動到,覺得手術非常值得。

手術前3-D列印模型,評估病患脊椎的結構與嚴重程度

     我問Dr.Gupta說難道你不怕風險嗎? 他說當然是有風險,但他評估若再拖延下去肯定惡化到 無法手術。他覺得手術能夠給予病患幫忙的時候還是需要當機立斷。

     聽他說起來容易,但我覺得需要有豐富的臨床經驗,對手術的信心與治療病患的熱忱才能做到
     這個地步。

    另外一點就是我不確定是否美國對於病患的人權更看重,但從這個病患的處理上,醫師不放棄
    這樣一個已經有嚴重先天疾病身體狀況不好風險極高的患者,採取他認為最好的治療策略,從
    而獲得不錯的結果,的確有值得令我們省思的地方。

2020 Happy New Year!!

2020 新年快樂!!

2019上半年度國際脊柱會議心得 (NASS & SRS)

今年九月到芝加哥參加第34屆 NASS (North American Spine Society) 北美脊椎外科年會, NASS是美國脊椎外科最大的會議,主要由骨科和神經外科的醫師組成, 會議從9/25到9/28。總共四天。 

前一周才到加拿大Montreal參加第五十四屆SRS(Scoliosis Research Society)年會;SRS是美國歷史最悠久的脊椎醫學會,會議中討論的多和脊柱的畸形,矯正與型態有關的議題,與會醫師以骨科醫師為大宗。

有機會在短時間內參加這兩個具有指標性的年會,可以了解到目前美國及西方主流醫學在脊椎外科領域最熱門的議題以及相關醫學進展。

Chicago, so amazing city!!

NASS 今年和往年比較不同的地方就是在脊椎內視鏡手術的重視,例如第一天有一整天的Spine endoscopic Hand-On course. 這個Hand-on course是由NASS和韓國的微創脊椎醫學會(KOMISS)一起合辦,裏頭邀請到的Pro.Jin-Sung Kim, Pro.Hyeun-Sung Kim ,還有其他韓國多位專家,之前也常常來台灣交流。

脊椎內視鏡手術在美國絕不算是主流的治療,因為雖然它具微創傷口小,復原快速的特點,但由於它的技術門檻比較高,所以常有手術不完全的風險;在美國這種醫療訴訟盛行的國家,還是有所疑慮。

話雖如此, 會場中還可以看到鼎鼎有名的Dr.Anthony Yeung. 他是美籍華人醫師,已經快80歲了, 在美國鳳凰城用脊椎內視鏡手術治療數以千計的病患,病患來自全美各地甚至其他國家,目前由他的兒子接棒。

隨著全世界投入的醫師越來越多,技術交流日益頻繁,且有越來越多的論文發表,而韓國正是這個領域世界的領導者之一,有許多大師級的醫師到世界各地講學與交流。

而這幾年來脊椎微創內鏡手術在台灣的發展也是相當蓬勃,有越來越多的醫院與醫師提供這方面的服務。

脊椎整體型態(Alignment)的重視與各種理論,不論在SRS或者NASS，依然都是討論的重點。

當然這部分大家已經有共識 (Schwab-SRS classification), 知道怎麼樣的脊椎型態參數是比較理想的,且已經有非常充分的證據證明脊椎型態和病人的生活品質有直接關係。但目前仍未有所謂的金標準(Golden standard),仍然有新的理論發表出來,以彌補舊理論的不足,例如2017年從歐洲的ESSG (Europen Scoliosis Study Group)的發展出來的GAP Score, 也引起了許多討論的議題,是不是這個新的GAP Score比原本的Schwab 分類等參數更能夠對於近端後凸(Junctional kyphosis),近端內固定器鬆脫,術後併發症有更好的預測性及預防? 有不少最新的論文發表, 分別站在支持或反對的立場。

其他各種預測因子 (角度,固定節數, 各種影像檢查的測量數據等等) 和手術的併發症,再翻修機率,連結桿斷裂,病人預後等等,都是大家討論的重點。

我的心得是,大部分的這類型的學術研究,試圖用統計方法去找出一個通則或線性回歸參數,接著其他人就會拿自己的病人族群來做驗證,驗證的同時又提出自己認為更好的預測因子;然後又有其他學者拿這個新的預測因子再去驗證其它的族群,論文因此不斷的產生。

統計真的是很重要, 合適的統計方法能真正區分假設的結果。脊椎型態與脊柱畸形的治療的理論發展儘管已有一定的時間與規模,但還是有蠻多值得再去探討的地方。

從論文的發表上看出打團體戰的重要性,目前幾乎所有重要的論文都是研究集團(Study Group)集結許多醫院與醫師所做出來的結果,因為單一醫院的病例有限,多醫院多醫師的整合才能獲取比較大的研究量與可信度。

但反過來說, 每個病患的狀況都是一個獨特的個體,每個病患彼此都不同, 如何根據每個病患量身打造最適合的治療方式,更像是一種藝術。

我們吸收新知,參加會議,閱讀論文,知道目前脊椎疾病治療領域重視的議題與重點如何,並確認自己的治療觀念與原則都是隨時與世界接軌的。

明年三月,一年一度的AAOS (美國骨科醫學會年會)將在佛羅里達舉行。這次本人將在美國骨科醫學會年會上有一場論文口頭發表,主題是在脊椎感染病患所採取的一個較新穎的手術治療觀念與方法,可以有效減少術後抗生素的使用時間。

Met with the Masters in SRS Annual meeting.

                         

美國門診觀摩心得

來美國進修已經兩個多月了

這兩個月不僅手術看了許多,另外門診的參訪也是重點

因為門診可以觀摩美國醫師看診方式,也可以看到手術後病患回診追蹤的情況

相信每間醫院每位醫師都有不同看診風格

所以僅僅紀錄自己觀察到的,並不表示美國的醫師都是這樣看診

我觀摩的Dr.Munish Gupta 教授,他的門診有分成人脊椎和小兒脊椎,大約隔週輪一診

每次門診大概都有接近30個病患,這樣的病人數量對於美國醫師是非常多的

每次門診就要耗去一整天的時間

門診區有一間辦公室,另外有四~五間診療室

辦公室就是屬於他的團隊醫療人員休息,討論,看X光及病歷的地方

病人和家屬會按照約診時間先在診療室換好衣服等待

然後住院醫師, 脊椎專科訓練醫師 (Spine fellow),還有專科護理師(NP).會分別問診了解初步狀況。

之後Dr.Gupta教授會再依序進去看診

所以是主治醫師輪流進入不同診間看病患

和台灣主要是病患進到診間看醫師不太一樣

且比台灣醫師常常門診一坐就是一整天

這邊醫師要常常走動於不同診間,可以活動活動筋骨,

其實我蠻喜歡這種看診方式

對於病患而言比較有隱私,對於醫師而言比較健康

主治醫師進入診間之後都會跟病患和家屬問候,並且介紹一下我是來自台灣的脊椎外科醫師 ,跟診的助手,然後就開始問診了解狀況,看看已經準備好的X光片及其他影像

理學檢查Dr.Gupta真的是從上肢到下肢做完整肌力檢查,神經反射檢查以及關節活動度檢查

然後看看病患腳尖及腳跟走路的狀況,能否蹲下並站起來

並且會讓病患趴著用手去按壓脊椎

幾乎每個病人都會走完把整套檢查流程

檢查的同時,一旁的助手(可能是住院醫師,專科訓練醫師或專科護理師等)就同時完成紀錄表格

其實我覺得台灣醫師的臨床經驗不輸美國醫師

因為需要看診的病人更多,所以需要在短時間做完重點檢查問診及處置等等

美國醫師花在每位病人時間比較多, 會例行性把每個流程完整走完

他的病患種類主要就是三種

1.之前脊椎已經開過刀不滿意或手術失敗需要再做翻修手術,

2.脊柱有問題需要手術

3.手術後的病患追蹤

整體來說都算是屬於比較複雜的手術

不少病患是慕名從別州過來的,也不少是別的醫師轉介過來的

他的看診風格蠻幽默風趣,所以讓整個醫病互動比較輕鬆自在

他的病人基本上都是比較嚴重困難的個案,病人及家屬的壓力自然比較大, 好的醫病互動關係可以讓病人比較放心

基本上看完病患解釋手術適應症之後以及確認病患沒有其他問題,主治醫師就到下個診療室看另外一位病患

其他後續約診,排手術,檢查,開藥,功能性評估,麻醉評估等等事務性工作都另外有專科護理師處理

看診累積了4~5位病患,Dr.Gupta會回到辦公室用語音記錄病患的狀況,而語音紀錄會有專人負責把它轉成文字檔存成病歷資料,省去打字輸入操作電腦的工作

所以即使他的時間大部分是和病患互動,解釋與回答問題,他們的病歷也都記錄得很完整

藥物方面基本上是不會幫疼痛病患開口服藥物,除非是手術術後初期的止痛

如果是慢性疼痛,通常病患會去找家庭科醫師或長期處理疼痛問題的醫師那邊看診拿處方藥物

會來到骨科次專科門診,同常都是已經需要處理手術的問題

整體來說

我覺得術後病人的平均滿意度很高,,尤其是他的病患許多是脊椎翻修手術,這通常是屬於風險較高且預後比較不好,真的是很不容易 確實有獨到之處。

請參考: 脊椎翻修手術 (一)

當然他的這樣看診方式和充足的助手人力也有關係

可能是因為Dr.Gupta教授是算是比較資深的醫師,所以才有這麼多的人力配置,也許其他醫師並沒有這麼多助手可以幫忙

從美國醫師的看診中,我們也了解到不同的國家,制度,以及人力配置有不同的看診方式

以目前台灣的看診方式,每個病患的確分配到的時間比美國來說相對少很多

所以醫師也就練就了需要在很短的時間抓住重點的本事

但美國醫師可以有更多時間來了解病人的許多狀況,保險甚至家庭支持等等,醫病關係與醫病互動值得我們參考

當然美國病患看診的成本也是高昂許多

從Dr.Gupta的門診中, 另外一個很重要的觀察,就是從那些要來做脊椎翻修手術的病患身上,可以了解到為何原本的手術無法維持很好的效果?

為何有些脊椎手術會失敗?以及該如何避免與進一步處理。