2025年3月23日 星期日

醫師, 請問這個脊椎骨鬆骨折需要使用氣球撐開骨水泥灌注嗎?

這個80多歲的阿嬤,因為跌倒導致第2腰椎壓迫性骨折
阿嬤背痛很嚴重,服用止痛藥,臥床休息,經過3~4周仍無法有效改善
即使在床上翻身仍然很不舒服
來門診求診,建議若想要減緩疼痛,可以施行椎體成形手術骨水泥灌注

第二腰椎壓迫性骨折

椎體成形手術是一種微創的手術,將骨水泥灌注到脊椎骨折處,將骨折縫隙填滿,即刻提供脊椎穩定性,減少不穩定造成的疼痛

骨折處位於第二腰椎上終板

這種治療通常可以立即緩解將近一半的疼痛
手術可以在局部麻醉或靜脈麻醉下進行,不需要插管麻醉,通常也不需要住院
家屬在了解治療的適應症之後,決定安排手術治療
這次手術治療是採用高黏稠度骨水泥灌注


安排手術時家屬提出了個問題 :
"醫師,這個手術是不是要使用氣球撐開比較好" 
"請問你們醫院加上氣球撐開的費用如何?"

我跟家屬說：＂若確實有需要氣球撐開,我一定會跟您說,相信費用方面不是您的主要考慮，就算多了氣球撐開的自費耗材,您也負擔的起;  針對您母親的狀況,我們原本要施行的高黏稠度骨水泥灌注, 就能夠達到灌注填充的效果 "

到了手術當天，病患家屬又再問了一次使用氣球撐開是否需要?
經過解釋之後，手術還是按照原本的計畫進行

手術時，經過雙側骨水泥灌注針導入，可以將骨水泥均勻的灌注在靠近第二腰椎上終板的縫隙處
無骨水泥滲漏

手術的過程


接下來就是對病患做後續骨質疏鬆治療

某些情況下我也會採用氣球撐開椎體成形手術
但不需要使用情形或者不適合的狀況就會好好跟病患解釋讓其理解

★這是以某一天自己也可能會成為病患的心態在從事醫療

醫師有推薦醫材或各種治療方法的自由,民眾也該有選擇的權利

一般民眾對於選擇權利通常很難獲得的原因在於:
  • 距離醫師的專業太遙遠,就算上網查找,很難理解也很難評估細節
  • 就算都是醫師,彼此的專業程度,治療技術,對治療方式的認知也存在顯著差異
這就是為什麼醫師常常需要去開會進修,跟其他專家多交流

患者別怕麻煩,多多詢問不同的醫師治療的差異性及必要性,比較能合理選擇

另外可以採用反向問法,例如 :"醫師,這種治療方式有沒有什麼不太適合的狀況? 或是"如果沒有達成您所說的效果,那下一步的方案有哪些? " 除了這種治療之外,用其他治療效果會不會差很多?" 

相信大部分的醫師都能夠回答這些問題,只要他是這方面的專家

反向問法也可以幫助自己釐清疾病問題,並且對於治療策略和預期效果更有概念

醫療確實比較像是車子有問題進廠維修,依賴技師的技術還有要看車子原本耗損的狀況

但民眾常常為以為醫療是在買車,以為只要進醫院,多花點錢,就能讓身體像從十幾二十年的二手車換成新車的一樣; 類似買車添購裝備,花越多錢越車子性能越佳

這是另外一位骨鬆骨折的患者,也是80多歲的女性

第一腰椎壓迫性骨折,有明顯壓迫

這個案例, 原本有建議使用氣球撐開椎體成形手術,減少骨水泥滲漏風險
但由於病患的經濟因素,額外負擔氣球撐開的耗材費用有困難

於是我們採用雙側灌注針導入加上高黏稠度骨水泥灌注,有相當好的撐開填充效果

手術後的狀況,和術前相比有明顯的差異
和術前相比,第一腰椎高度明顯回復,骨水泥填充完整無滲漏


回到這篇文章的主題
是不是需要使用氣球撐開骨水泥灌注?
每個病患的狀況都不同, 影像上的細節不同,建議多和醫師討論,了解醫材的特性,原理及效果,就能更能合理的去選擇

然後別忘了最重要的骨質疏鬆治療！

#鄞宗誠醫師
#選擇的權利

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2025年1月15日 星期三

一個中年男性的嚴重下背痛 : 免疫功能異常相關的脊椎感染

40歲的王先生(化名)最近回診
已經治療追蹤超過三年了
目前所有狀況都很好
正常的生活, 運動 健身
身材保持不錯 
王先生當初來就診的時候已經背痛超過一個多月
主訴有嚴重背痛,伴隨發燒,夜間疼痛
但外院照的X光片其實看不出來有什麼異常
一直接受吃藥打針治療
由於背痛實在太劇烈了,他在診間時幾乎無法正常坐著
實在覺得怪怪的,趕緊拜託X光科的好朋友幫他緊急做脊椎電腦斷層檢查
電腦斷層顯示第四五腰椎(L45)終板(endplate)及椎體破壞明顯


電腦斷層及核磁共振檢查,發現第四五腰椎有感染,椎體破壞情形

我說了句 "這個年紀發生脊椎感染,通常免疫力有異常耶,一般人得到的機率很低"
旁邊跟診的護理師反應快速
馬上請家屬先去診間外面等
詢問其接觸史
非常接近我們的懷疑

經病患同意之後
安排整套抽血,胸部X光檢查,然後請病患轉急診後續安排核磁共振檢查
隔天HIV報告陽性 (HIV-RNA-QT >100000)
接下來一周內完成單孔側開內視鏡椎間盤清創引流手術,取檢體

細菌培養出來竟然有三種細菌！
一周後我們再幫他用雙通道脊椎內視鏡手術經由椎孔路徑椎間盤大範圍的清創,補骨融合手術及經皮微創鋼釘置入 (UBE-TLIDF)
植骨的同時局部混合高濃度抗生素 
接下來再轉感染科後續抗生素及抗病毒藥物治療

利用微創脊椎內視鏡施行大範圍清創及補骨,鋼釘固定手術

目前已經追蹤三年了
由於抗病毒藥物的進步
病人看起來很正常
影像上也顯示我們當初做椎間清創後的植骨已經有上下節融合
雖然沒有置入椎體間融合器,但是植骨的部位仍然有良好的融合

回想這個過程
他運氣確實很好
我們也做了對的事情
感謝所有醫療人員的努力付出
也感謝我們能夠給予快速的診斷,精準的治療

#鄞宗誠醫師
#Tsung-Cheng Yin

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2025年1月12日 星期日

脊椎翻修手術:第五腰椎第一薦椎融合不良的案例

50歲的高先生,前天剛做完第五腰椎第一薦椎的翻修手術
今天說他想要出院了
傷口不太痛
術前臀部週邊的疼痛不適感已經有明顯改善
 
我囑咐他第一個月不要做太勞動的工作
脊椎融合手術要成功首先就是要有穩定性

他問了一句,"醫師,應該沒問題吧?"

我回答,我們確實已經提供了腰薦椎(L5S1)很好的穩定度與植骨
融合是否成功要半年到一年左右的追蹤
我對於前側腰椎椎體間融合(ALIF)的成功率相當有信心

高先生兩年前在外院接受過第五腰椎第一薦椎的減壓手術及椎體間融合手術

椎體間融合器似乎有鬆動的狀況

他的第五腰椎第一薦椎在神經減壓之後放置了一個後側路徑的椎體間融合器,從尺寸來看是屬於PLIF (Posterior lumbar Interbody Fusion)路徑常採用的椎體間融合器

這是鈦合金合併聚醚醚銅PEEK的複合材質
但沒有加上脊椎鋼釘固定
這種單純置放後側路徑椎體間融合器的手術方式有些醫師擅長施行

參考:淺談脊椎手術:經椎孔路徑的椎體間融合手術(TLIF)

但手術後經過了兩年,背痛似乎有越來越嚴重的趨勢
經過檢查,發現椎體間融合器有鬆動的現象,融合並未成功
經過電腦斷層掃描確實是這種狀況

電腦斷層掃描顯示融合並未成功, 左下圖為移除的椎體間融合器

參考: 
脊椎翻修手術:第五腰椎第一薦椎嚴重退化使用前側脊椎融合固定手術(Anterior Lumbar Interbody Fusion -ALIF)

要解決這種狀況有三種處理方式
1.從後側將脊椎椎弓螺釘植入第五腰椎和第一薦椎,施行脊椎後外側植骨融合術(PL-fusion )
2.想辦法重新做椎體間融合手術,從後側需要找路徑重新植入椎體間融合器以及椎體間植骨
但後側因為已經做過減壓手術,路徑上很大機率會碰到沾黏的組織,較高機率傷及神經

比較理想的方式還是
3.從脊椎前側,先將鬆動的椎體間融合器移除,清除殘餘的椎間盤,施行前側椎體間融合手術(ALIF)

近兩年新式的前側椎體融合器引進本院
我們團隊對於前側脊椎融合手術已經累積相當多的經驗
由脊椎骨科醫師和心臟血管外科醫師共同施行,將手術風險降到最低,將成功率提升到最高
大部分的案例是治療脊椎重新翻修融合手術

前側脊椎融合(ALIF)提供較大的接觸面積和穩定度,特別適用於第五腰椎第一薦椎(L5S1)



由於脊椎前側的椎體融合器比後側路徑的體積要大上許多,可以提供脊椎更好的接觸面和更穩固的支撐
許多文獻上也證實在第五腰椎第一薦椎,採取前側脊椎融合手術成功率是明顯較高
但因為從脊椎前側需要避開血管,腹腔器官,神經叢等等重要器官組織,所以在手術技術上也有特別要注意的地方
另外此手術對於下背的肌肉組織不影響,出血量相當低,算是一個相對微創的融合手術

脊椎融合手術有融合手術的優點及必要性
非融合手術的減壓手術也有其優點
需看病患的病灶及症狀,才能決定哪一種治療方式,以及採用哪一種路徑
當然醫師本身擅長以及掌握的技術層面和是否深入了解也很重要
一旦選擇融合,就需要有良好的融合手術技術,好的穩定度,才能將成功率提高,減少融合失敗

#鄞宗誠醫師
#Tsung-Cheng Yin



參考:

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2025年1月7日 星期二

脊椎翻修手術: 第五腰椎第一薦椎嚴重退化使用前側脊椎融合固定手術(Anterior Lumbar Interbody Fusion -ALIF)

 72 歲的黃伯伯抱怨走路走不遠,無法站直,雙下肢痠麻痛超過三個月了,期間吃藥,打針,復健都沒有什麼顯著改善


兩年前他曾經在外院接受過第四五腰椎脊椎微創融合手術



他說剛開完的時候其實效果不錯,原本壓迫神經的症狀就改善相當多

最近幾個月不知道是否是持續勞動的關係

居然產生雙側下肢痠麻痛的情形,各種治療效果都不佳

他回去找原本手術醫師

手術醫師有幫他安排檢查

但原本的醫院太遠了,很不方便

我檢視它帶來的資料光碟片,包含手術前的X光片,MRI以及最近追蹤的MRI

影像顯示黃伯伯原本就是一個退化性脊椎側彎

很多節段(從第一腰椎到第一薦椎 L1~S1 ) 都已經有明顯椎間盤退化的問題

而前次外院手術僅處理的第四五腰椎(L45)

也許有的醫師會認為既然有這麼多節都有問題

那一次就全部處理最保險,效果最好

但我的想法是:

開大手術有大手術的好處與風險
開小手術也有小手術的好處與風險
重點是了解且熟練不同類型手術的優缺點
了解病患的症狀和需求
選擇對病患狀況最有幫助的方式
和病患有良好的溝通

因為病患確實術後恢復不錯接近兩年,而且以微創脊椎手術的觀點來說,處理最嚴重的病灶,改善大部分症狀是很合理的

相信當初的醫師為了決定施行微創融合手術專注在第L45腰椎上,診斷肯定下過一番功夫

而且雖然黃伯伯多節病灶嚴重也有側彎,但他表示背痛的問題還能忍受,主要是下肢的症狀比較困擾

原本手術的位置(L45)骨融合情形還可以,鋼釘也沒有鬆脫

那接下來該如何處理比較好?

我跟黃伯伯說
您目前的症狀很明顯,各種保守治療也都效果不佳

如果您想要手術處理,有兩種可以考慮的手術方式

  1. 將所有病灶一次性處理完畢,順便將脊柱側彎矯正,做多節的融合鋼釘固定手術,我有信心將各種病灶處理,並且矯正脊椎的型態
                                                                   
  2. 第二個方式是針對目前的下肢神經壓迫症狀做處理,其餘的病灶先不動
黃伯伯上次是接受微創手術,他覺得他年紀大了,他希望能夠復原比較快一些,不想要接受太大的手術

我說那根據您的臨床症狀以及各種影像判斷,您上次開的第四五腰椎(L45)目前沒有什麼問題
這次經由綜合判斷主要是第五腰椎第一薦椎(L5S1)嚴重椎間盤退化性病灶,椎間盤高度下降造成雙側第五腰椎神經壓迫 (L5 nerve root)

在不拔除原本手術鋼釘的前提下

建議可以採取脊椎前側融合手術(ALIF),給與腰薦椎很好的穩定度,同時回復L5S1椎間隙高度,讓第五腰椎神經根(L5)在椎孔處不會被壓迫

當然您的側彎還有其他非主要症狀的問題此次先不處理

若是未來還需要手術治療也沒有問題,尤其若是您能有一個比較好的第五腰椎第一薦椎融合,等於有一個很穩定的基座,那未來如果真的要矯正側彎,也會有比較好的
預後
黃伯伯了解我的解釋,決定先接受第五腰椎第一薦椎前側融合固定手術 (ALIF)

這種前側腰椎椎體間融合手術(ALIF)基本上流血不會超過10cc 
傷口在肚臍的下方,病患是平躺接受手術
不過要小心閃開後腹腔血管,小心保護,將退化的椎間盤清除,然後放置一個前側椎體融合器並做植骨融合手術

手術很順利
其實這也算是一種微創手術,因為並沒有切開肌肉

術後第一天黃伯伯就下床活動,他也很驚訝傷口不太痛,然後雙下肢神經壓迫的症狀有明顯緩解了
目前追蹤一年,狀況穩定

我幫黃伯伯做一個電腦斷層掃描,查看椎體間的融合是否成功
影像顯示椎體間融合的狀況良好
電腦斷層可以清楚見到脊椎椎體間融合成功

我看他的目前穩定的狀態,大概不需要接受後續的手術
雖然是有點駝背,但他表示可以接受

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其實很多病人脊椎手術後仍會抱怨疼痛種種症狀
如果是接受脊椎融合手術仍有非常不適症狀
一律建議病患術後一年左右安排電腦斷層掃描(CT)檢查
這個可以清楚的看到脊椎融合是否有成功,鋼釘是否有鬆脫
可以看到許多單純X光檢查看不出來的細節

#鄞宗誠醫師
#Tsung-Cheng Yin 



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