脊椎手術 鄞宗誠醫師 (Tsung-Cheng Yin , M.D.)

微創脊椎內視鏡手術(八)脊椎牽拉症候群合併椎間盤突出脊髓病變

高雄長庚醫院脊椎科主治醫師,高雄長庚醫院骨科主治醫師,美國聖路易斯華盛頓大學脊椎外科訪問學者及臨床研究員,林口長庚醫院頸椎手術進修,台灣脊椎微創內視鏡醫學會教育委員,台灣脊椎微創內視鏡醫學會監事,高壓氧專科醫師,2024 台灣脊椎外科醫學會訪日交流學者

2019年4月18日星期四

淺談骨鬆患者脊椎手術使用骨水泥加強椎弓根螺釘固定的應用

骨質疏鬆是老年化社會一個非常嚴重的問題，也常常伴隨著脊椎疾患的發生，面對這樣骨質流失的狀況，我們必須嚴肅地看待。

●骨質疏鬆對於脊椎手術的影響

脊椎椎弓根螺釘(pedicle screw)的施行是脊椎手術中相當常見的手術方式,主要是將脊椎螺釘(現材質多為鈦合金)經由椎弓根(pedicle)打入椎體內(vertebral body),再架設連結桿(rod)彼此連接,這樣上下節段的脊椎就可以穩定在一個合適的排列位置 (alignment),同時也會施行補骨手術來達到椎體融合的目的(前融合或後外側融合)。當脊椎出現明顯滑滑脫,骨折不穩定,畸形矯正或其他需要將上下節椎體融合固定的手術治療,都會考慮椎弓根螺釘的使用。

我們知道骨質疏鬆就是骨質流失導致骨小樑減少,孔隙增加;由於骨質流失,椎弓根螺釘鎖入骨鬆的椎體自然不像鎖入正常骨質的椎體一樣牢固。若是脊椎融合的速度較慢,鋼釘容易在術後出現鬆脫,位移的情形而導致病患疼痛。因此在面對骨質疏鬆病患的脊椎手術都要非常小心。

●如何加強椎弓根螺釘的穩定度

面對骨質疏鬆的脊椎椎體,有些方法可以用來加強脊椎椎弓根螺釘的穩定度,例如 (1)使用較粗的椎弓根螺釘,增加接觸面積。(2)增加固定的節數,舉例來說原本只要固定骨折處上下兩節的脊椎,為了達到骨折處更穩定,因而往上往下延伸一節。(3)使用額外的內固定器零件,比如說使用椎板勾(lamina hook)加強固定在椎板上,或使用金屬鋼絲(sublamina wire)將椎板和連結桿做加強固定 (4)使用聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate) PMMA也就是俗稱的骨水泥將椎弓根螺釘和椎體之間作加強的固定。

●使用骨水泥加強椎弓根螺釘的穩定度

過去已經有許多文獻證實使用骨水泥來做椎弓根螺釘的加強固定可以增加抗拉力 (pullout force),從增加262%到將近10倍都有文獻報告過[1-3]。傳統的椎弓根螺釘是實心釘(solid screw),將螺釘鎖入椎體前,一般都會先使用工具鑽出一個小孔路徑,一方面可以先使用探針探查這個路徑的正確性, 確保椎弓根螺釘會經由正確路徑進入椎體內,而不是穿過椎管導致神經的損傷;另一個理由是讓椎弓根螺釘較好鎖入。

l ●骨水泥加強椎弓根螺釘的不同手術方法

使用骨水泥做椎弓根螺釘的加強固定一般來說有兩種方法 (1)先使用骨水泥注射器經由椎弓根螺釘所要鎖入的路徑將骨水泥注入,然後再鎖入實心椎弓根螺釘(solid screw) (2)使用中空且含有側孔的椎弓根螺釘(fenestrated screw),將此椎弓根螺釘鎖入椎體,再將骨水泥從中空螺釘尾端注入,骨水泥便會經由中空的椎弓根螺釘,再從其側孔滲入到椎體。不管用哪種方法,等到骨水泥硬化後,就達到加強固定的目的了。

使用中空且有側孔的椎弓根螺釘(fenestrated screw)的好處是可以節省手術時間,且文獻也證實可以達到和先灌注骨水泥再鎖入實心椎弓根螺釘類似的抗拉力量[4]。

●骨水泥灌注的量

骨水泥要灌入多少數量才足夠?這也是許多人在意的問題;影響骨水泥給予量的多少和脊椎的節段有關 (胸椎或腰椎),骨質疏鬆的程度,椎體體積以及椎弓根螺釘的設計 (中空有側孔或實心)皆有關係。Leichtle等人[4]的研究顯示骨水泥的量在每支椎弓根螺釘1ml到3ml是理想的,1ml的骨水泥在加強固定力量相比於無骨水泥就有明顯差別,而3ml的骨水泥量可以達到最佳的固定力,超過3ml的骨水泥可能會增加骨水泥滲漏的風險。

l ●移除骨水泥加強固定的椎弓根螺釘是否可行?

如果椎弓根螺釘被骨水泥加強固定,那因為某些原因需要移除是否會發生困難,並造成嚴重的骨骼破壞?其實也有不少文獻討論到這個議題。Dr.Choma等人的研究[5]使用骨水泥加強的椎弓根螺釘,阻抗拉力(pullout force)可以達到690牛頓,是一般無骨水泥加強固定的椎弓根螺釘(阻抗拉力達158牛頓)的四倍多。但對於要將椎弓根螺釘轉出的扭力(torque)來說,一般椎弓根螺釘轉出的扭力平均是0.81牛頓-米,而使用骨水泥加強的實心椎弓根螺釘扭力是1.167牛頓-米,使用中空有側孔的椎弓根螺釘轉出的扭力是1.794牛頓-米,彼此之間沒有統計上的差異。此研究也證明當要轉出椎弓根螺釘時,扭力會導致椎弓根釘和骨水泥先分離讓椎弓根釘順利轉出,這和Dr.Cho等人[6] 的研究結果類似。因此骨水泥在對抗直接拉力上的確效果明顯,但人為要將其轉出實際上是相當可行的。

●骨水泥黏稠度影響骨水泥的滲漏

Dr.Muller等人[7]於2016 J Neurosurg Spine發表一篇文章。總共有98位病人,474支使用骨水泥加強固定的椎弓根螺釘被置入237節椎體之中,這些病人在術後都有使用電腦斷層掃瞄來評估骨水泥滲漏情形,並接受胸部X光檢查來看是否有肺部骨水泥栓塞。結果發現,在88位病患(93.6%),165節椎體 (73.3%)中發現有骨水泥滲漏的情形。在這次的研究中,這些骨水泥滲漏並沒有引起臨床症狀,肺部骨水泥栓塞則是出現在四位(4.1%)病患身上,幸運的是這也是屬於無臨床症狀的肺部栓塞。本研究表明,骨水泥加強椎弓根螺釘的滲漏率是被低估的;骨水泥的灌注需在術中X光的監測下小心施行。

不少研究者認為骨水泥黏稠度(viscosity) 是影響骨水泥滲漏的主要因素[8],增加骨水泥的黏稠度可以大幅降低骨水泥的滲漏。高黏稠度骨水泥(High Viscosity Cement)在灌注的過程中可以比較均勻的擴張體積,而低黏稠度骨水泥 (Low Viscosity Cement) 在灌注的過程中容易沿著壓力較小路徑滲漏。Leichtle等人在2016 Bone&Joint Research所發表的文章[4],採用高黏稠度的骨水泥(High Viscosity Cement)來加強實心的椎弓根釘以及中空有側孔的椎弓根釘,結果發現,在72支椎弓根釘裏頭,只有12支有滲漏(17%),和Dr.Muller的研究相比骨水泥滲漏率明顯降低[7]

●每節椎體都使用骨水泥加強固定或選擇性使用骨水泥加強固定?

雖然骨水泥加強椎弓根螺釘的固定有明顯的效果,但骨水泥的滲漏仍是讓脊椎外科醫師相當擔心的併發症,也因此有人研究骨質疏鬆的脊椎是否每一節的椎弓根螺釘都使用骨水泥,或者只是部分的椎弓根螺釘使用骨水泥即可? Dr. Erdem等人在2016 The Spine Journal發表一篇文章[9]31位病人區分為兩組,分別A組 17人,是每一節都椎體都使用骨水泥加強固定;另一組為B組14人是由手術者在術中根據椎弓根螺釘鎖入椎體時的鬆緊度來決定這一節是否需要骨水泥加強固定,所以不是每一節椎體都有使用骨水泥;這兩組在內固定器使用的最近端上一節椎體有加上預防性的椎體成形手術。A組裏頭使用骨水泥的節數共有111節,而B組裏頭有使用骨水泥的節術共有38節。在第二年的X光追蹤,這兩組都沒有發生鄰近節的骨折,無融合不良,無內固定器鬆脫或脊椎矯正後的變形等等。但在併發症的發生方面,B組發生肺部骨水泥栓塞的比例(7.1%)相比於A組(41.2%)是比較少的,另外就是手術時間B組也是明顯少於A組。

根據這樣的一個研究顯示,也許未來我們在施行骨水泥加強椎弓根螺固定的時候,考慮最近端或最遠端的椎弓根螺釘加強固定即可達到穩定的效果,且能降低骨水泥滲漏的機率。

文章刊登於台灣骨鬆肌少關節防治學會

●參考文獻:

1. Wittenberg RH, Lee KS, Shea M, White AA, 3rd, Hayes WC. Effect of screw diameter, insertion technique, and bone cement augmentation of pedicular screw fixation strength. Clin Orthop Relat Res. 1993;(296):278-87.

2. Sarzier JS, Evans AJ, Cahill DW. Increased pedicle screw pullout strength with vertebroplasty augmentation in osteoporotic spines. J Neurosurg. 2002;96(3 Suppl):309-12.

3. Zindrick MR, Wiltse LL, Widell EH, et al. A biomechanical study of intrapeduncular screw fixation in the lumbosacral spine. Clin Orthop Relat Res. 1986;(203):99-112.

4. Leichtle CI, Lorenz A, Rothstock S, et al. Pull-out strength of cemented solid versus fenestrated pedicle screws in osteoporotic vertebrae. Bone Joint Res. 2016;5(9):419-26.

5.Choma TJ, Pfeiffer FM, Swope RW, Hirner JP. Pedicle screw design and cement augmentation in osteoporotic vertebrae: effects of fenestrations and cement viscosity on fixation and extraction. Spine (Phila Pa 1976). 2012;37(26):E1628-32.

6. Cho W, Wu C, Zheng X, et al. Is it safe to back out pedicle screws after augmentation with polymethyl methacrylate or calcium phosphate cement? A biomechanical study. J Spinal Disord Tech. 2011;24(4):276-9.

7. Mueller JU, Baldauf J, Marx S, Kirsch M, Schroeder HW, Pillich DT. Cement leakage in pedicle screw augmentation: a prospective analysis of 98 patients and 474 augmented pedicle screws. J Neurosurg Spine. 2016;25(1):103-9.

8. Zhang L, Wang J, Feng X, et al. A comparison of high viscosity bone cement and low viscosity bone cement vertebroplasty for severe osteoporotic vertebral compression fractures. Clin Neurol Neurosurg. 2015;129:10-6.

9. Erdem MN, Karaca S, Sari S, Yumrukcal F, Tanli R, Aydogan M. Application of cement on strategic vertebrae in the treatment of the osteoporotic spine. Spine J. 2017;17(3):328-37.

參考: 淺談椎體成形術引起的骨水泥滲漏

醫師,我的骨頭都疏鬆了可以手術嗎(一)?

醫師,我的骨頭都疏鬆了可以手術嗎(二)?

高齡脊椎手術 (一) :85歲的婆婆合併嚴重骨鬆骨折以及腰椎椎管狹窄神經壓迫

2019年3月31日星期日

微創脊椎內視鏡手術 (8) 脊髓牽拉症候群合併椎間盤突出脊髓病變

建中(化名)是個40歲的男性

他來門診,抱怨最近腳越來越無力, 且雙下肢痠痛,左側比右側嚴重,蹲下去就站不起來了

這樣的情形有一個月了,在一次不小心滑倒之後產生,症狀越來越惡化

因為建中本身的工作要搬重物,那目前身體這樣只能請假了...

請他在門診走一圈看看

發現他走路步伐緩慢且不穩,似乎隨時會摔倒的樣子

再請他坐到檢查床上, 拿扣診槌敲了敲髕骨韌帶(patella tendon),發現建中有異常的深肌腱過度反射

這個情形很像脊髓病變(myelopathy)的異常表現

而建中說他的上臂完全沒有什麼異狀,問題都是出在下肢

好吧,先排個脊椎X光檢查:

脊椎無明顯不穩定

脊椎的X光發現第五腰椎有一個隱性脊柱裂 (Spina bifida occulta)之外,並無其他明顯的不穩定異常

因為他明顯有脊髓病變症狀,所以再安排個脊椎核磁共振(MRI)檢查

核磁共振結果發現:

第一/二腰椎及第二/三腰椎椎間盤突出合併脊髓壓迫

建中的脊髓(Spinal cord)有一個脊髓牽拉(Tethered cord )的情形,合併腰椎椎間盤突出(HIVD)在第一/二腰椎及第二/三腰椎的位置

所謂脊髓牽拉症候群(Tethered cord syndrome),是指在發育的過程中,脊髓因為某些原因被牽拉在椎管的末端無法順利上升所產生的症狀

正常人隨著身體長高,骨架變大,屬於中樞神經系統的脊髓在椎管內相對於椎體是慢慢上升 (因為脊柱增長的幅度大於脊髓增長的幅度)

成年人的脊髓末端 (Conus medullaris)大概會停在第一腰椎的後方,有些人稍高,有些人稍低

而脊髓牽拉症候群患者的脊髓低於原本的位置,從核磁共振上看起來建中的脊髓末端位於第四腰椎椎體後方

因為脊髓被牽拉住,所以張力較大,容易出現脊髓病變

左側為正常的脊髓位置,右側是脊髓牽拉的位置

有些病患在發育的過程中就出現症狀,比如說下肢無力,大小便控制困難(tethered cord syndrome)等等

而建中是到了成年也沒有什麼症狀,在跌倒之後才開始有明顯的無力疼痛的情形

正常人的腰椎椎間盤突出很少壓迫到脊髓(spinal cord),通常都壓迫到神經根 (root)或是馬尾(Cauda equina)

而建中因為原本脊髓牽拉,導致椎間盤突出直接壓迫到脊髓,造成脊髓病變(myelopathy)

而這個情況看起來需要積極的手術治療才行

建中的情形不同於一般的腰椎椎間盤突出,有兩點需要考慮

1.椎間盤突出的位置在中央(central type),剛好頂著脊髓spinal cord

2.不同於一般的腰椎椎間盤突出,手術可以撥動硬脊膜(dura)及神經根(root)來方便切除突出的椎間盤,脊髓絕對不可去撥動,會有脊髓損傷(spinal cord injury)的風險

基於以上理由,我和建中還有建中的母親討論手術的方式予考慮的風險

經過仔細地討論與告知後

決定採取兩階段手術

第一階段先做單純的後方減壓,將這兩處椎間盤突出位置後方的椎板做個開窗手術(laminotomy),這是微創手術,目的是增加椎管的空間,讓脊髓的壓力解除

因為後方減壓手術不會去碰到椎間盤,也不會去動到脊髓,所以安全性相對高

第二階段手術就是直接切除突出的椎間盤

若第一階段手術後症狀復原達到滿意程度,就不需要第二階段手術,反之則需要在施行第二階段手術

第一階段手術做完後,建中覺得腳痛無力的症狀已有相當程度的改善,但離能夠工作的程度還有段距離

所以在一個月觀察後決定接受第二階段手術,所採取的是微創內視鏡第一/二腰椎椎間盤切除

手術中的照片,藍色部分為需要移除的椎間盤突出

由於第一階段手術把椎管的空間變大,也讓我們第二階段手術更安全些

手術中順利移除壓迫到脊髓的突出椎間盤,釋放脊髓壓迫的壓力,這個手術的傷口只有一公分

手術當天建中已經可以下床,隔天順利出院,出院的時候他說明顯力量有恢復,可以順利蹲下站起來了

手術後一周回診,傷口已經癒合,再幫他做下肢的深肌腱反射,已經有明顯的恢復和改善

我想不久之後他就能夠順利回到工作岡位了

這是一個罕見的脊髓牽拉合併椎間盤突出的案例,從診斷到治療,需豐富經驗判斷,小心翼翼的思考與規劃,才能讓病人有最好的復原結果

將此病患治療的結果分享到國外SCI期刊

參考:
醫師,我的四肢怎麼越來越無力

微創脊椎內視鏡手術(八)脊髓牽拉症候群合併椎間盤突出脊髓病變

微創脊椎內視鏡手術(九)一個神經無明顯壓迫但長期疼痛的案例

2019年2月27日星期三

脊椎灌完骨水泥卻越來越痛！小心脊椎結核菌感染！

脊椎骨質疏鬆產生壓迫性骨折後癒合較慢或癒合不良, 採用骨水泥灌注到骨折的椎體內,就是所謂的經皮穿刺椎體成形術 (vertebroplasty) , 俗稱"灌骨漿".

如果選擇合適的病人,的確是個微創且有效止痛的手術治療方式。

★參考 :

醫師, 我的背很痛想要灌骨漿 (一)

醫師, 我的背很痛想要灌骨漿(二)

醫師, 我的背很痛想要灌骨漿(三)

醫師, 我的背很痛想要灌骨漿(四)

這位62歲的女性阿棉 (化名), 去年5月來到我的門診

她是搭火車從台東來的,早上出發,快中午才到

來的時候是坐著輪椅進來, 整個人靠在椅背上, 說脊椎很疼痛,且兩側大腿無力,抬不太起來

阿棉說兩個月之前有跌倒造成下背痛, 但背痛沒有改善,接著被診斷是壓迫性骨折,便接受了灌骨漿的治療

那灌完了骨漿,疼痛緩解三天,之後開始越來越痛, 到現在一個月了,連走路都有困難, 身體挺不起來,只能躺著或坐輪椅

她帶著一張之前在外院檢查及手術治療的影像光碟

我將她的光碟影像重新看了一遍, 發現一開始似乎不是很尋常的壓迫性骨折

目前的X光, 骨水泥並不是很完整灌在脊椎椎體裏頭,有些滲漏到第十二胸椎及第一腰椎之間的椎間盤,有些滲漏到椎體前方及右側

我緊急安排了電腦斷層(CT)以便看得更清楚,主要是第十二胸椎椎體下方骨折,合併終板破裂(endplate destruction ),

骨水泥並不是灌在椎體裏頭,且椎體產生蝕骨病灶

骨水泥灌在這個位置,會直接穿過破裂的終版滲漏到椎間盤,甚至往旁邊滲漏

且發現第十二胸椎及第一腰椎都有蝕骨病灶(Osteolysis).就是骨頭好像被侵蝕掉一樣

若骨頭發生蝕骨病灶 ,需考慮是不是有轉移性的腫瘤或者有感染的狀況

我問阿棉是否有發燒, 她說前幾個禮拜有感冒,沒有明顯發燒

於是我又幫她抽血,驗白血球 (WBC)及C反應蛋白 (CRP). 檢查結果是正常

我說這個比較複雜,首先我想知道脊椎骨折到底是什麼原因引起的? 從影像上看起來不像單純壓迫性骨折,比較像是病理性骨折 (pathologic fracture)

所以我安排電腦斷層導引切片 (CT guide biopsy), 取骨頭裏頭的組織去化驗,這樣我可以判斷下一步該如何處置?

另外我問她有沒有考慮回原本的醫院去做進一步的檢查或處置? 也許原本的醫師有他自己的想法

阿棉搖搖頭露出無奈的笑容說：「原本的醫師人很好,也很關心我,但目前還是請你幫我治療好了」

電腦斷層切片掃描預計排兩周後做

但不到一個星期,阿棉來到急診, 原因是她加劇的疼痛, 雙腿更無力了

於是我幫她安排收住院,安排個磁振造影(MRI)檢查, 住院當天的C反應蛋白 (CRP)指數已經上升到22mg/L(正常<5mg/L)

而磁振造影檢查發現了十二胸椎第一腰椎椎體後側有硬脊膜外膿瘍 (epidural abscess). 壓迫到脊髓 (spinal cord),這可以解釋她大腿無力疼痛的現象

MRI顯示椎體感染且有硬脊膜外膿瘍造成脊髓壓迫

磁振造影的檢查結果似乎是有感染的情形,只是我們不清楚感染源是什麼?

若真的是感染,骨水泥則要清除掉,因為骨水泥會使得感染難以控制

所以我直接幫阿棉安排第一階段手術 ,手術目的是清除骨水泥, 清除硬擠膜外膿瘍, 獲得檢體做病理檢查並做病菌培養

手術中將大部分的骨水泥清除, 有些骨水泥就在主動脈的後面,要小心翼翼,

但仍有剩下一小部分骨水泥完全和骨頭緊密嵌合在一起無法清除

術中引流出硬擠外膿瘍,放置引流管, 檢體送化驗

由於阿棉這個病灶因為有椎體缺損不穩定合併後凸畸形, 還需要做重建手術

為了達到較好的感染控制，我們先抗生素施打一周,並讓血水從病灶處引流出來

一周後施行第二階段手術, 取一塊異體骨(fibula allograft) 做前側椎體重建補骨手術,並且在脊椎的後方打上鋼釘固定

兩階段手術,第一階段先清除感染,第二階段做重建及鋼釘固定

手術後的檢體,經過化驗之後證實是

結核菌感染 (Mycobacterium tuberculosis infection )

這是一個脊椎結核病灶

術後開始使用抗結核菌感染的藥物治療,穿戴背架保護,經過一個月左右順利出院,出院的時候下肢無力症狀及背痛已經改善

目前術後追蹤10個月, 恢復相當好

病患已無背痛,行走自如,恢復良好,和術前相差甚多

其實脊椎結核病是最常見的骨關節結核病發病部位, 結核病常常侵犯免疫力較差的族群

而它的症狀並不像化膿性細菌脊椎骨髓炎 (pyogenic vertebral osteomyelitis)般容易引發高燒,白血球升高等較強烈症狀

因為病患免疫力較低下,所以臨床表現較不明顯, 常常是脊椎椎體蝕骨嚴重產生骨折或變形的時候才被發現,也因此容易延遲診斷及延誤治療

阿棉說有跌倒的病史, 也有可能脊椎椎體已經被破壞一個程度了,加上跌倒便引發骨折劇烈疼痛

此種不完全是外力造成而是脊椎椎體本身已經遭到感染或者腫瘤或其他不明因的破壞導致的骨折又稱為病理性骨折 (Pathologic fracture)

面對病理性脊椎骨折, 椎體成形術的施行要非常小心注意, 否則不但無法解決原本的問題,更可能會引發嚴重的併發症, 尤其是感染的狀況,不可不慎！

★參考:

一個合併腰椎骨髓炎(spine osteomyelitis), 腰肌膿瘍 (Psoas abscess) 以及頸椎硬脊膜外膿瘍 (epidural abscess)的病例

2019年1月29日星期二

一個罕見的嚴重脊柱後凸畸形合併脊椎骨折及感染的案例

60多歲的黃先生 (化名),因為車禍被送來急診

騎摩托車車禍,整個人跌坐在地上, 送來急診後, 發現嚴重背痛,無法起身

因為同時合併有腹部胸部挫傷的問題,先收在外傷科病房觀察

住院一周後,因為持續嚴重背痛沒有改善,且腹部電腦斷層發現脊椎有個很不尋常的病灶

所以會診脊椎外科醫師來看看

非一般正常結構,先天性後凸畸形或者結核菌感染後的脊柱畸形

黃先生的X光影像顯示竟然是個罕見的嚴重畸形後凸,結構無法看的很清楚

通常這種狀況如果不是先天性畸形,就是小時候曾經有得過脊椎結核菌感染造成的後遺症

黃先生外觀看起來肚子大大的, 四肢比較短小,

他說現在背部很疼痛,翻身很困難,但下肢的活動還算正常

他說他從小就身材比較短小

仔細研究電腦斷層掃描及三維重建(3D) ,推他的胸椎從第八節到下腰椎前側因為無分節而融合在一起

而這次受傷剛好在脊柱後凸畸形的地方產生了骨折

核磁共振(MRI)也顯示了一個嚴重的損傷,且受傷力量的傳遞從胸腰椎椎體一直往後延伸的脊椎的後側結構 (Posterior Ligamentous Complex)

脊髓 (Spinal cord) 被壓縮在一個畸形的椎管內

斷層掃描及核磁共振檢查,先天性後凸畸形合併脊椎骨折

黃先生運氣很好,並沒有出現脊髓損傷的症狀

但對於目前的外傷性骨折,卻是非常棘手的問題

是否需要手術? 需要什麼樣的手術?

若是正常病人脊椎骨折,當嚴重到需要手術的程度的時候,一般會採取的是脊椎椎弓釘固定連結手術

但黃先生的脊椎手術的困難處在於:

1.嚴重後凸畸形,結構已經有嚴重變異,要能夠確實將椎弓釘打入椎體很困難,

2.他的骨質看起來不好,椎弓釘是否夠牢固?

3.脊椎後凸,就算椎弓釘能夠順利打入,連結桿的架設以及傷口的縫合也會遇到很大的問題

基於以上的原因, 我是比較傾向於保守治療讓骨折自行慢慢癒合, 但須配合較長期臥床,

黃先生與太太也同意目前的治療策略

治療過了一周

他的背痛沒有比較改善,且有發燒症狀超過38度

趕快幫他抽血驗尿,發現有泌尿道感染 (Urinary tract infection ),白血球及感染指數都升高

開始根據感染科醫師的建議使用抗生素治療

抗生素使用3~4天,感染指數CRP有降,但是下降程度是緩慢的

且脊椎病灶部位的疼痛仍是持續的

這時突然意識到會不會他同時合併有脊椎感染??

經過仔細的安全評估與病患溝通

我們採取了局部麻醉下,術中X光導引,將一個穿刺針從後側經由椎弓置入到骨折處,將裏頭的血水抽出,並使用抗生素溶液做沖洗

術中抽出的血水拿去做細菌培養化驗,竟然長出 糞腸球菌(Enteroccocus Faeclalis)

我們根據術中細菌的種類調整抗生素,並又做了第二次的局部抗生素沖洗手術

X光導引下,利用穿刺針,從病灶處抽取血水化驗,並用抗生素溶液沖洗

經過這次治療號,黃先生的背痛逐漸好轉,感染也很快受到控制

我們再搭配骨穩(Forteo)藥物的注射,目的是加快脊椎骨折處的融合

當然黃先生以及他太太的和醫師配合,盡量臥床休息,盡可能減少下床時間

三個月後,黃先生回到門診, 已經可以穿著背架走路

我們後續追蹤他的X光,可以明顯看到骨折處開始有新生的骨質增生

出院五個月後追蹤的X光,可以見到已有許多新生骨質產生

這是個罕見的脊柱嚴重後凸畸形,合併骨折又有感染的案例
而脊椎感染的原因,推測可能是因為骨折後,局部有血塊殘留,細菌經由血行路徑抵達脊椎產生的

此案例每一步的決策都有許多要思考的,複雜度高

有賴病患及家屬與醫師的配合,耐心接受治療

★參考
持續背痛合併發燒,小心脊椎骨髓炎

2018年12月25日星期二

微創脊椎內視鏡手術(7)治療腰椎椎間盤突出合併往下位移神經壓迫

今天介紹的這個案例,其實已經在門診追蹤三年了

婷婷(化名) 三年前第一次來求診的時候還是位大學生,目前已經出社會工作了

★★請參考:神經疼痛阻斷術,經椎孔神經根注射★★

這次症狀跟之前一樣又是右側坐骨神經疼痛發作, 曾經用神經疼痛阻斷術幫她治療了三次, 所以就很直接地問還是要一樣的治療嗎?

她說：「醫師, 這次我想直接手術治療了; 雖然你幫我做神經疼痛阻斷術的確蠻有效的,且效果至少都能維持超過半年以上, 但我這次想要徹底的解決它,就不會再復發了」

我問她現在體重多重,最近好像又胖些,

她笑笑地說還好啦,只有增加一點點.....

其實以婷婷的這個狀況, 相當年輕才20歲出頭, 但其實椎間盤已經呈現多節退化且還有突出壓迫神經, 可能是因為體重過重加上姿勢不良的關係

她主要就是以右側坐骨神經疼痛為主, 腰痛還好

如果以傳統的作法要做所謂的"徹底解決",那就是要採取脊椎融合固定手術, 切除椎間盤突出外,將有問題的椎間盤置換成椎體間融合器(cage) ,第四腰椎到第一薦椎就穩定不活動了,自然以後也不會有所謂的復發問題

這種"徹底解決"的確可以解決她的疼痛問題,也能保證療效, 但真的就一勞永逸毫無缺點嗎?

較大的傷口所造成的不舒服,脊椎融合固定之後可能出現的術後僵硬感,還有較久的手術後恢復期;甚至許多年之後可能在融合固定節段的上一節發生所謂的臨近節段病變 (adjacent diseae),

以上種種理由,都讓我思考是否有更好的治療方式,能夠達到較少的組織破壞,快速的復原,但也同時解決目前最主要的問題

我先幫婷婷做了一個斷層掃描(CT),想看看她的椎間盤突出這麼多年了,是否有產生鈣化的現象

電腦斷層可以清楚看到突出的椎間盤往下位移

檢查後發現,她的第四五節椎間盤突出比之前更嚴重,且有往下位移到第五節的椎體後面 (downward migration )

且這次主要壓迫的症狀就發生在腰椎第五神經根

這種往下位移的突出在手術上是需要經驗與技巧的,不管是開放性手術或者微創內視鏡手術

這次我們幫她採取的治療方式是微創內視鏡手術,移除壓迫神經的椎間盤,包含往下位移的部分

透過椎間孔擴孔技術,讓我們的內視鏡可以抵達椎間盤往下位移的位置

手術中可以看到我們要處理往下位移的椎間盤突出,移除的病灶以及術後傷口

手術很順利,也可以看到移除了一個很大塊的脫出的椎間盤髓核(nucleus)

手術後婷婷症狀立即緩解,並於隔天順利出院

那我跟她說；「其實這個手術就是移除突出掉落的椎間盤壓迫神經的部分, 因為是微創手術,所以傷口很小,妳也可以如願的短時間回到工作岡位上;

但是妳本身的椎間盤退化性病灶還是存在的,至於什麼時候要發作那就不一定了,至少妳目前是沒有什麼其他症狀,

因此,適當的體重減輕, 注意避免不良姿勢, 強化核心肌群都是對腰椎保健很重要的也可以減少未來產生復發的機率。」

手術後回診,我看她活動很好,復原狀況很不錯,希望她的脊椎可以用得長長久久,回復到受傷前的狀態, 不用再需要動刀了

<後記> 術後六個月的追蹤回診, 婷婷一切正常,也沒有腰痛下肢疼痛的復發情形,體重有減輕是因為運動的關係。

參考

微創脊椎內視鏡手術(八)脊椎牽拉症候群合併椎間盤突出脊髓病變

微創脊椎內視鏡手術(九)一個神經無明顯壓迫但長期疼痛的案例

青少年原發性脊椎側彎 - 減少腰椎下方固定節段保留脊椎活動度

2018年11月26日星期一

一個漏斗胸合併原發性側彎的案例

吳小弟 (化名) 今年15歲,從小就有漏斗胸的情形

從一年多前開始快速長高,爸媽原以為是姿勢不良的上半身越來越歪斜, 肩膀一邊高一邊低且有胸廓兩邊不平衡的情形,才開始就醫,赫然發現有脊柱側彎

經朋友輾轉介紹來到本院脊椎外科門診

我先幫他做些簡單的檢查,發現有一個明顯的漏斗胸 (Pectus Excavatum),身體往前彎下的時候明顯右胸廓隆起 Adam's test (+)

再幫他照了張全幅的脊椎正面及側面X光

果然有個明顯的脊柱側彎 (Cobb's 角約68度). 以胸段脊椎為主,分類上是 Lenke 第一型原發性脊柱側彎

漏斗胸合併脊柱側彎

由於吳小弟同時有合併漏斗胸的情形, 我問他平常運動的時候是否會喘或感到容易累?

媽媽說感覺似乎體力比較不好, 但不確定是什麼原因

其實是漏斗胸加上脊柱側彎對於肺部功能有影響了

由於吳小弟的側彎已經超過60度,且因為還在成長的關係下有快速惡化的趨勢, 他的父母決定要接受手術治療

此時要考慮的是吳小弟的這種狀況下是要先接受漏斗胸手術或者是脊柱側彎手術?

目前的漏斗胸手術是要用金屬板將胸骨撐起固定改善凹陷, 屬於較微創手術, 手術傷口小,手術時間短

而脊椎側彎矯正手術屬於較大的手術,需將側彎節段的椎體打入脊椎鋼釘,施行側彎矯正固定,相對來說手術時間較長,但可以改善整個胸廓的扭曲變形

我們於是先會診小兒外科專家,看看目前漏斗胸是否需要先治療?

經過不同專科的醫師仔細討論評估後, 決定還是先施行脊柱側彎矯正手術, 藉由側彎矯正手術將胸廓恢復比較平衡的狀態,有利後續漏斗胸手術的進行

手術前我們也幫他做肺功能評估, 發現的確有呼吸功能較低下的情形 (輕微)

為了幫助手術後呼吸功能的復原, 我們在手術前兩周開始就讓吳小弟做吸球訓練, 訓練他用力吸氣,增加肺活量

此次手術我們施行第四胸椎 (T4) 到第二腰椎 (L2) 脊椎的矯正及固定手術

手術過程順利

手術後吳小弟的身體看起來正常的多了, 他說目前上體育課有開始做些較輕鬆的運動,沒有任何疼痛或不舒服

手術四個月

從文獻上來看, 漏斗胸的的族群比起一般人更容易合併有脊柱側彎的情形

青少年原發性脊柱側彎的發生率大約是 0.5%~3%, 但對於有漏斗胸的人, 合併有脊柱側彎的比例高達 20%以上 , 明顯高於一般的族群

所以父母親若是注意到自己的小孩有漏斗胸的情況,也要注意一下軀幹是否有扭曲, 胸廓是否有一高一低的情形

若有任何的疑惑,建議及早向專業的脊椎外科醫師求診

參考:

脊椎側彎手術: 一個椎弓根特別細小的案例

青少年原發性脊柱側彎

2018年10月15日星期一

微創脊椎內視鏡手術(6)治療麻醉高風險病患的椎間盤突出神經壓迫

陳爺爺 (化名) 是我的門診老病患,平常就是偶爾肩頸痠痛, 大約好幾個月會回診追蹤

陳爺爺雖然80多歲了, 本身有高血壓,糖尿病,腎功能不全,心臟血管還裝過支架但其實行動自如,身子看起來還算硬朗,門診的時候都是自己一個人過來,看完病又一個人回去

這次來門診的時候,坐著輪椅被了推進來,旁邊有兒子媳婦一起陪同

陳爺爺說,醫師,我右腿痠疼, 坐骨神經痛發作好幾個星期了

「是喔, 我記得你以前脊椎有開過刀不是嗎?] 我問到

「對啊, 十幾年前就是你的老師幫我開的, 開完都好好的沒事,也不知道怎麼了最近痛起來,走路都不太方便」陳爺爺回答著,表情看起來頗憂鬱

那我先幫你照個X光看看

腰椎第四/五節已經固定融合, 第三/四腰椎有鄰近節病變 ASD

腰椎的X光照完, 判斷應該是個鄰近節病變 (adjacent segment disease : ASD)

所謂的鄰近節病變就是指發生在脊椎融合節段的上面一節或下面一節,因為受力增加導致退化加快,出現疼痛或神經壓迫的情形

我跟他及家屬解釋完狀況,建議還是先吃個藥物控制症狀看看, 因為發作時間來並不是非常久,有機會讓症狀緩和下來

這次陳爺爺就拿了些藥物就回去了

過了兩周回診,他的表情看起來更憂鬱了

「鄞醫師, 可否幫我進一步治療? ,吃藥效果不是很明顯啊」

他的家人也在一旁,好像希望醫師能夠馬上幫他治療好的那種期盼的樣子

既然吃藥症狀沒有緩解,於我是幫他安排個脊椎核磁共振(MRI)檢查,看看是否真的有神經壓迫

果然核磁共振發現在原本融合的腰椎第四/五節(L45)上方的腰椎第三/四節有神經壓迫, 壓迫的來源包含椎間盤突出(HIVD)以及增厚的黃韌帶 (Lig.Flavum)

MRI顯示在第三/四腰椎發生神經壓迫

根據這個這個核磁共振的結果,如果要完全改善,建議還是手術治療,移除神經壓迫的病灶

但麻醉科建議陳爺爺的身體狀況需要先做一個心臟掃描評估

心臟掃描結果發現有一個不可回復的心肌壞死區域, 這應該是之前殘留下來的

會診心臟科, 心臟科醫師覺得陳爺爺有中度手術麻醉的風險,並非不可麻醉,但風險的確是比一般人要高

考量了陳爺爺的身體狀況,病灶狀況, 我們建議微創內視鏡椎間盤切除手術的方式,降低插管麻醉的風險及併發症,且微創傷口復原較快

雖然陳爺爺的腰椎第三/四節椎間盤已經有明顯退化, 但他本身並不覺得腰特別痠疼,代表穩定度還是足夠的

若是此處的不穩定症狀明顯, 可能需要對腰椎第三/四節採取融合固定手術, 那勢必一定要全身麻醉

醫療團隊跟陳爺爺及家屬解釋完治療的選項後,他們決定採用微創內視鏡手術

內視鏡手術中的影像,左圖可見到被染色的突出椎間盤組織,右圖為移除突出椎間盤所暴露出的神經組織

手術中,我們很小心的移除了壓迫神經的椎間盤突出組織, 並且沒有造成更進一步的不穩定

手術後的隔天, 陳爺爺右腿馬上就不疼了, 很開心地出院

手術當天下床走路腿就不會痠麻了, 一周後回診傷口已癒合

從這個案例我們了解到,治療病患的方法覺得不是只有一種, 外科醫師一定手上隨時有好幾套解決方案,針對不同的病患,考慮病患本身的疾病及需求,建議比較適合他的治療方法

當然最後的決定權還是在病患本身

參考:

微創脊椎內視鏡手術(八)脊椎牽拉症候群合併椎間盤突出脊髓病變

微創脊椎內視鏡手術(九)一個神經無明顯壓迫但長期疼痛的案例