2024年6月1日 星期六

訪日交流心得(四) 濱松醫科大學醫院 (Hamamatsu University School of Medicine Hospital)

第四站 濱松醫科大學醫院 (Hamamatsu University School of Medicine Hospital)  

第四站我們來到位於濱松(Hamamatsu)的濱松醫科大學醫院 (Hamamatsu University School of Medicine Hospital) 
前一天離開東京,搭乘新幹線抵達濱松,濱松醫科大學醫院骨科也在晚上有一個歡迎餐會
濱松醫科大學的醫師,穿著就比較不是西裝筆挺的樣式
每個地方都有不同的文化及特色

歡迎會

隔天一大早,長谷川准教授開車帶我們前往醫院
一邊開車一邊介紹著濱松這個城市
他說濱松市是日本重要的工業都市,日本的汽機車知名品牌鈴木(Suzuki),本田(Honda)山葉(Yamaha)都是起源於濱松
另外知名的樂器製造商,山葉樂器及河合樂器總部也在濱松
濱松市是一個充滿活力,以工業勞動人口為主的城市,人口數約80萬人
此處最大的醫院就是濱松醫科大學醫院

松山幸弘教授目前也是醫院的院長,非常非常忙碌
但他還是花時間接待我們 
教授說他到過台灣好多次,對於台灣的脊椎外科界教授前輩很熟
他本身是脊髓腫瘤和脊柱畸形矯正的專家
與醫院院長會面



拜訪完教授之後,我們便去參加科部的晨會
他們希望我們能分享一些手術經驗
參與的人員還包括醫學院的學生
確實感覺這間醫院和醫學院緊密連結
年輕的醫師們也很踴躍的發問
同樣的,大家對於脊椎微創內視鏡手術也都非常有興趣

分享脊椎微創內視鏡手術經驗

晨會結束就由大和雄准教授帶我們去開刀房觀摩手術
濱松醫科大學是全日本脊柱畸形手術數量數一數二的醫院
今天就有三台脊柱畸形手術
一個房間是一台脊椎駝背畸形的接受做第二階段的PSO截骨(Pedicle Subtraction Osteotomy 經弓根楔形截骨)矯正手術
PSO的手術步驟是很熟悉的
不過這裡會在截骨處置入兩個鈦合金椎籠,目的是要控制脊柱後側縮短的距離,避免後側縮短過多導致硬脊膜受到擠壓 (dural buckling)
另外也會用輔助連結桿技術,來加強穩定度及固定效果
然後還看到使用經椎板綁帶(sublaminar straps)的技術
這對他們來說,就是一個常規手術
整體術後的脊柱型態很漂亮
寬大的手術室及手術

國內的脊柱手術,都傾向強調有高科技的儀器設備
其實一個成功的手術結果,過程及步驟很多是屬於細膩的手工細節,往往是手術成功的關鍵要素之一
同一個時間另外一個房間的手術是青少年脊柱側彎矯正手術,搭配O-arm術中電腦導航系統使用

濱松醫科大學在教授的領導下確實展現人員眾多,團隊合作的氛圍,每個人都很敬業地一起來完成今天的工作,即使是很資深的醫師也是
在制度方面日本的醫師在大學醫院不管公立私立幾乎都是領固定薪的,他們仍需要去外面的醫院兼差再賺取額外的收入
而台灣的醫師薪水不管是大學醫院,私人醫院在私立醫院,收入還是跟手術數量,業績比較有連動關係,當然連動的比例就看各醫院的設定
濱松市的鰻魚飯是全日本知名的,中午招待我們享用豐盛的鰻魚便當

下午時候,大河雄教授帶我們到濱松城走走,天氣很好,吹著涼爽的風,很舒服
濱松城是德川家康早期的據點, 我們登上天守閣，俯瞰濱松市的美麗景色

濱松城散策

傍晚, 我們搭乘新幹線離開濱松回東京,還幫我們準備伴手禮,很貼心
這一趟濱松醫科大學醫院之行,認識許多醫師,也有手術上的交流學習,很豐富
下一站我們即將前往東京大學醫院 (Tokyo Univeristy Hospital)

參考:


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2024年5月18日 星期六

訪日交流心得 (三) 慶應義塾大學醫院 (Keio Univerisy Hospital)

第三站 慶應義塾大學醫院 (Keio Univerisy Hospital)

離開東海大學醫院 (Tokai Univerist Hospital), 第三站來到了位於東京的Keio Univerisy Hospital (慶應義塾大學醫院)

前一天晚上Sakai教授帶我們前往東京參加歡迎會,Keio Univerisy Hospital骨科的成員幾乎都來了
東海大學則是兩位教授出席,Sakai教授和渡邊雅彥教授

這場歡迎會,我們也遇到兩位韓國醫師,他們會在日本觀摩交流兩週,部分醫院和我們重疊
Keio Univeristy 的Nakamura教授很和藹可親
他是脊髓腫瘤和脊髓損傷幹細胞再生的專家,熱心和我們分享
脊椎外科主任,Kota Watanabe教授看起來活力充沛,是脊椎側彎畸形矯正的專家
散發出一種能力體力都處於巔峰外科醫師的強大氣場
他的運動休閒是踢足球
酒足飯飽相談甚歡之後就回到飯店休息了
每個人都西裝筆挺的出席歡迎餐會

隔天一早接待醫師就帶我們走路到Keio Univeristy Hospital
在他們醫師辦公室門口,貼著投稿上的頂尖期刊論文
穿越醫院,來到手術室,經過剛蓋好的新大樓,非常新且現代感十足
手術室的置物櫃可以用交通卡(Suica, Pasmo)感應設置密碼
印象中日本人居住的房子空間不大
但手術室的空間真的很大
應慶義塾大學醫院展現強大的研究能量

今天我們看的手術是成人脊柱側彎的矯正手術及頸椎後路椎板成型手術 (laminoplasty)
原本以為像慶應義塾大學醫院這麼有名的醫院,應該也是充滿高科技設備,像其他醫院一樣有使用O-arm CT, 電腦導航來做手術
結果Watanabe教授是全程徒手植入椎弓釘
確實以大師的功力來說,徒手打釘是速度最快且非常準確的
跟我在美國Washington University in  St.Louis Hospital進修時期看到的手法非常相似
當然他們是有術中都神經監控來確保安全
尤其當這是一間服務量很大的醫院,他們會一直採用自己最熟悉的方法
成人脊柱側彎矯正手術

下午的活動是安排我們這幾位交換醫師在科部分享經驗
我分享的是雙通道脊椎微創內視鏡手術的經驗
從JSSR開會中發現日本在這方面的進展相對沒有韓國以及台灣普及,雖然也有很少數醫院醫師已經經驗豐富
會後,大家發問相當踴躍也問了很多問題,包含是否要放引流管,引流管要放多久,一年手術量幾例, 是否要跟病患收取額外費用?
分享雙通道脊椎內視鏡手術

教授認為日本的醫療給付不允許醫院額外向病患收取醫材耗材費用
可能是導致內視鏡手術相對於其他國家比較不普及的原因
同一種治療目的的手術,給付是一樣的

像是椎間盤突出或椎板狹窄這種不需要放入任何植入物的手術
原本用顯微鏡或他們常用的MED微創技術來做椎間盤突出切除手術(Discectomy),椎管狹窄減壓手術(Laminotomy or laminectomy)
他們的政府對於醫療給付是固定的,而病患需有部分比例負擔
單純以手術技術費來說,日本的給付是比台灣醫療高很多

若是採用脊椎內視鏡來做手術,增加的手術耗材及器械的成本醫院得自行吸收
以醫院和醫師的立場,比較不會很積極的發展

這一點台灣醫療環境相對自由許多,不在給付範圍的醫材耗材,可以合理跟病患收取自費費用
確實微創脊椎內視鏡手術是一個趨勢,國際間各種研討會及研究趨勢顯示,就是一個更微創精準的手術方式
日本其實相當多醫師,中生代及年輕的醫師都很有興趣

慶應義塾大學醫院展現了位於東京的日本頂尖大學醫院,在研究,服務方面的強大能量,全體成員在教授領導下呈現一種兵強馬壯的氛圍

結束了一天充實的觀摩交流之後
我們即將趕往第三站,在靜岡縣西部濱松市的濱松醫科大學 (Hamamatsu Univeristy Hospital)

PS: 
1.台灣的「骨科」在日本稱為「整形外科」（せいけいげか，seikeigeka）。在日本，「整形外科」涵蓋了關節、脊柱、肌肉和韌带的疾病和損傷治療。因此，台灣的骨科醫師在日本被稱為「整形外科醫師」。
2.日本的「形成外科」（けいせいげか，keiseigeka）處理包括美容手術和修復手術，與台灣的「整形外科」涵義相同。

參考

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2024年5月7日 星期二

訪日交流心得 (二) 東海大學醫院 (Tokai University Hospital)

第二站  東海大學醫院 (Tokai University Hospital)

第二站參訪地點來到東海大學醫院 (Tokai University Hospital),醫院位於伊勢原(Isehara);前一天我們住在江之島(Enoshima Island),由Sakai教授推薦的一間古色古香有歷史的旅館,可能他想讓我們趁著星期日在此觀光遊覽一下,不國我離開橫濱抵達江之島旅館已經很晚了,就沒有時間好好在當地觀光

伊勢原市位於日本神奈川縣的中部丘陵地區。其地理位置以風景如畫著稱,從醫院可以看到Mount Oyama 大山
Sakai教授帶我們從江之島到他任職的東海大學醫院,醫院位於比較郊外的位置,這是一間私立大學醫院

教授說這裡相較於都會區的醫院,有蠻多機會處理到多重創傷以及脊髓損傷的病患,因為這個區域的交通方式以開車為主;他本身也有參與脊髓損傷方面的研究

我們在東海大學醫院待兩天,看到的O-arm CT 及術中導航系統來做側位脊椎融合手術 (LLIF),置入S2AI screw及脊椎椎弓釘,確實蠻精準有效且省時的;然後還有脊椎側位手術 (LLIF)使用的神經監測 ,這套系統是在逐步擴大路徑的套筒本身也可以有訊號來判斷是否有傷及神經,也許不久之後台灣也會有這方面器材引進。

Sakai教授第二天有針對一個年齡非常大的女性骨鬆骨折導致駝背畸形的患者做第二階段的後側PSO截骨手術,並且使用骨水泥灌注來將強椎弓釘的固定強度,看到許多原廠的器材使用

然後他也有示範使用AR眼鏡來搭配導航系統,手術的時候不用轉頭看螢幕可以由眼鏡中看到導航的影像,很酷

Sakai教授在新科技的使用上蠻勇於嘗試也很得心應手的,新科技與創新是不斷推動醫療進步的動力之一

在東海大學醫院,也遇到了曾經來林口長庚醫院整形外科進修的外科醫師,長庚的整形外科真的享譽國際

也遇到新加坡及馬來西亞的醫師來參訪



教授的基礎研究有兩位研究員來自歐洲,英文講得非常好,教授本身小時候在曾待過美國,很有國際視野

Sakai教授跟我們說他們醫院也開始要發展雙通道脊椎內視鏡手術,剛好第一天也有另外一位醫師有安排一台脊椎內視鏡手術

第一天結束後教授開車帶我們到箱根(Hakone),享受美食與泡溫泉,確實能把一整工作及手術的壓力好好紓緩 ;教授也跟我們分享手術心得,他目前想做的事情,以及一些開會心得; 他來台灣很多次,對於台灣真的非常熟悉。

XIV Hakone Rikyu
Pro.Sakai是這次台日脊椎外科醫師交流日方最重要的連絡窗口, 很感謝他親力親為費心安排許多事項,確保過程的順利


參考:


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2024年4月29日 星期一

訪日交流心得 (一) 2024日本脊椎脊髓病學術集會

2024日本脊椎脊髓病學術集會

第一站 橫濱(Yokohama)會議中心

今年獲選為台灣脊椎外科醫學會(TWSS)贊助及指派到六間日本大學醫院交流的兩位醫師之一

同時也參加第53屆JSSR meeting.

JSSR (Japanese Society for Spine Surgery and Related Research)是日本脊柱脊髓病學會,這次是第53屆的年會;大會的口號是 "天命",今年剛好是JRRS成立的第50年 (1974年成立), 剛好呼應"五十而知天命"。這是一個為期三天的會議

這次的主席是Masahiko Watanabe,他也是Tokai University 的教授

會議舉辦地點是在橫濱(Yokohama)會議中心, Yokohama橫濱位於東京灣畔，擁有現代化的港口設施與景觀,靠近港邊城市及建築相當有現代感,此處人口眾多,但街道相當寬敞整齊,不會有很壅擠的感覺

日本施行脊椎手術的醫師以骨科醫師為大宗(占了80%以上) JSSR的會員將近4000人,總共有9個廳來安排各種講題,規模非常大。

他們的會議內容討論非常有深度,基本上都是目前世界上脊椎手術的前沿發展,包含脊柱側彎畸形矯正,退化性椎間盤疾病,頸椎脊髓病變,脊髓腫瘤,脊髓損傷,內視鏡脊椎手術,神經監測,骨質疏鬆,老年脊椎,營養及復健等等......完整且多元,會議中也有不少亞洲其他國家,歐美醫師被邀請參與演講

確實日本方面的技術與觀念,各種先進醫療儀器的應用,以及各種相關研究著墨的既深又廣,對於疾病的理解與觀念相對來說也很普及,充分體會到他們做事做學問認真的態度

這種滿座的盛況國內會議較少見

在脊椎微創內視鏡方面 (單通道或雙通道),也有不錯的內容

台灣因為長期與韓國醫師交流以及脊椎微創內視鏡醫學會的推廣耕耘,就手術經驗來說,會微創內視鏡手術的醫師比例更多。

至於為什麼日本脊椎內視鏡的手術(單通道或雙通道)發展與普及比較慢 ? 個人理解與推測是他們本來普遍使用的系統MED/MEL(microendoscopic surgery一種使用特規內視鏡靠近傷口輔助觀看,但不是直接進到人體)的技術相當發達,也非常微創,所以他們對於脊椎內視鏡的發展需求比較小。

另外可能就是日本政府對於手術的給付、病人額外收費的嚴格限制有關,因此內視鏡手術成本較高,導致醫院及醫師的發展的意願降低。

但此次有到各大學醫院參訪,充分體會到他們中生代及年輕醫師對於新技術的興趣非常強烈

日本醫師分享雙通道脊椎內視鏡手術的經驗

以醫療制度來說,各國之間有很大的不同,醫療給付制度直接影響醫療技術的發展以及醫療行為的模式

另外也注意到日本的側路徑融合手術 (LLIF)相當普遍級盛行,這方面的主題連續好多天都有不同的時段在討論,應用也相當廣。

大會有製做專屬的會議app,可以很清楚的知道那個廳正在講哪個主題,另外也有很強大的查詢功能,能把想聽的主題,想聽的講者或醫院,組合成自己的行事曆來查詢很方便

專屬的會議app

這次沒有看到沒有電子壁報或壁報張貼,而是改用短口頭報告(3 min) ,就是在一個場地中分為四個區域,讓專家們簡短報告,現場可以馬上問問題對話,每個人都是站著,可以自由移動
短口頭報告(mini-open)是一個不錯的形式

此次台灣也有不少醫院的專家醫師一起參與,看著他們上台獲獎,感到與有榮焉

參加會議除了學習新知之外,另外也就是一種參與感,體會到許多人都很努力地想要讓醫療更進步,改善治療的效果,增進病患預後,多去參加會議,能了解目前醫療與研究的發展及趨勢,看能否實際應用到自己的臨床治療及手術上,提升醫療品質

此外還有認識更多的專家,維持彼此的友情與交流互動

今天我們能有這樣的交流機會,也是感謝這許多前輩們與國外醫師長期建立的關係

#高雄長庚醫院鄞宗誠醫師

參考:

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2024年3月31日 星期日

青少年脊柱側彎lenke第四型矯正手術




小于(化名)這次回來剛好滿一年
問她有沒有什麼不舒服
她開心的笑著說一切ok
那體育課呢? 目前會做什麼運動
她說目前做一些比較輕微的運動,像慢跑,太激烈球類運動就避免了
我鼓勵她游泳,一來不會對脊椎有太多的壓力,二來可以加強核心的訓練

我請她彎腰試試看
她已經可以輕鬆的用髖關節彎曲來下腰了
X光看起來也都沒什麼問題
對一個13歲的小女孩說, 體內放置這麼多支鋼釘也真的是辛苦了

兩年前她來求診的時候確實已經相當嚴重
那時候11歲, 初經還沒來
脊柱側彎已經超過75度,而且不只胸椎有側彎,腰椎段也有側彎
求診時相當嚴重的側彎lenke type IV

剛好她因為身分證件的問題也無法立刻使用健保手術,我覺得再緩個半年, 等初經來,等生長高峰期再過一些會比較好
後來在一年前,和本院的神經外科合作,在術中神經監控下一起完成了從第二胸椎(T2)到第四腰椎(L4)的矯正手術及脊椎融合固定手術
手術後復原順利

手術後恢復良好
目前已經術後一年了,狀況相當穩定
預計一年後再追蹤即可,也不需要穿背架了
術後一年追蹤


在評估脊柱側彎需手術介入的時候,要評估病患脊柱側彎惡化的速度,目前的側彎角度大小,目前的骨齡及潛在生長速度

藉由醫師仔細的評估,來判斷目前的治療採取何種方式1.觀察 2.背架矯正及物理治療 3.手術矯正

Risser徵象是用於評估骨骼成熟度的一種方法，是最常用來判斷側彎孩子生長是否完成的指標，利用髂骨棘的骨化程度來判斷骨頭何時生長完成 ，當孩子漸漸成長骨骺會延著骼骨棘由外往內形成，總共分為6級
  • 0級 (grade O): 骨骺尚未形成
  • 第一級(grade I)髂棘外側的25%處形成骨化
  • 第二級(grade II)骨化50%到髂棘的中段
  • 第三級(grade III)骨化持續向髂棘內側進行達到75%
  • 第四級(grade IV)骨化延著整個髂棘達到100%
  • 第五級(grade V) 骨骺完全和髂棘融合
總而言之, 發現時側彎角度越大,生長潛力越大,側彎惡化的機率越大,越需要考慮及早介入或手術治療

小于手術時Risser徵象是已經到達Grade 4,屬於生長減緩時期,因此手術後整體狀況會較穩定

而手術治療需詳加考慮固定矯正的節段,如何避免手術後身體傾斜,如何避免手術後肩膀高低不一,如何確保植骨融合成功,如何減少再次手術的機率

脊柱側彎確實是脊椎手術領域裏頭需要思考評估更多的,因為病患通常是青少年,手術品質的好壞影響一輩子,需豐富的經驗及審慎評估



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2024年1月31日 星期三

脊椎斜側路融合術(OLIF): 一位60多歲的阿姨有長年的下背疼痛

 

目前脊椎的椎體間融合器(椎籠)根據不同的手術入路有許多不同的選擇


大部分的脊椎手術都是採取後側入路
參考: 淺談脊椎手術:經椎孔路徑的椎體間融合手術(TLIF)

而近十年來, 脊椎斜側路椎體融合手術OLIF  (屬於側位椎體融合手術LLIF 的一種)也越來越盛行中, 選擇適合的病患可以獲得很好的效果

李阿姨是個60多歲的女性,公務員退休

這次來就診的主訴是下背疼痛好幾年了,無法久坐或久站, 近半年還伴隨有左下肢坐骨神經疼痛的產生

X光發現主要是腰椎第三四節 (L34)有椎間盤高度明顯下降退化的情形

腰椎第三第四節椎間盤有明顯退化

核磁共振主要是第四五節腰椎椎管狹窄

椎間盤也已經有脫水的情形

第四五腰椎有椎管狹窄神經壓迫的情形,椎間盤也有退化


由於下背疼痛症狀很明顯合併有神經壓迫

李阿姨接受的手術是是採用腰椎斜側路椎體間融合手術 (OLIF:Oblic Lumbar Interbody Fusion)合併後側椎弓釘固定

OLIF L34, L45, 後側椎弓釘固定

目前術後一年了,復原相當良好,疼痛都消失了

脊椎活動度也沒有她之前擔心的很僵硬的情況發生,她回復的正常生活也開始運動

X光追蹤可以見到腰椎三四五節融合成功

脊椎融合手術成功影像上特徵


如何判斷脊椎融合手術效果好不好?

重點在於融合是否有成功


一個好的融合,不僅僅是鋼釘及植入物固定在正確的位置上

而是經過大約半年到一年的追蹤,可以看到椎籠以及植骨的部位確實有產生上下節黏合的骨融合現象,因為融合良好,就沒有鋼釘鬆脫的情形

許多曾經接受過脊椎融合鋼釘固定手術的病患因為疼痛不滿意來求診,常常會說: 醫師,我的鋼釘不是都沒有跑掉,都在正確的位置上嗎?為什麼還會疼痛呢?

其實最主要的原因就是椎體融合不良

參考: 脊椎翻修手術(一)

而融合不良可以見到植入的骨頭並沒有很好的生長,鋼釘及椎籠周圍也常常有鬆動的影像

有時候X光無法看很清楚,安排電腦斷層掃描(CT)就可以確實診斷是否有融合不良的情形

脊椎斜側路融合術(OLIF) 可以提供第三四五腰椎很好的穩定度, 同時藉由椎間盤高度撐開,使椎管內面積增加,達到神經減壓的效果,此病患通常也不需要再施行後側神經減壓手術

如果搭配後側微創鋼釘的使用,確實是相當微創的手術

不過這種側前位置入的椎體間融合器(椎籠)是健保不給付的,需要自費,後側如果使用微創脊椎椎弓釘也是需要自費

參考: 醫師,我開刀的材料要不要用自費比較好?

李阿姨她雖然有保險,但額度有限

所以她的脊椎鋼釘並不是微創手術專用的鋼釘

雖然是傳統的脊椎鋼釘,但固定效果是相當好的,差別就是傷口的大小及肌肉組織保留程度的差異

參考: 微創手術治療腰椎爆裂性骨折

另外就是還是回歸一個最主要的問題

什麼時候需要做脊椎融合固定手術?

就是有脊椎不穩定或脊椎滑脫引起的疼痛, 脊椎側彎,畸形或駝背的矯正手術以及嚴重的脊椎骨折等等情形,可以考慮脊椎融合固定手術治療

那至於是否手術後會很僵硬? 其實要考慮病灶的節段,長節或短節,以及病灶本身嚴重程度,病患本身其他節脊椎的活動度,髖關節活動度以及筋骨的靈活或者僵硬

手術並不是魔法,無法讓病人恢復到年輕完全無退化的完好狀態

是為了解決病灶及疼痛的主要問題,必須付出一些代價

因此,融合手術代價是有僵硬感,這是合理的

只要短節段融合,給予脊椎穩定,減少肌肉組織的破壞,病人的滿意度是相當高的

當然,如果您的背痛症狀不明顯,以神經壓迫症狀下肢疼痛為主,也可以和手術醫師討論是否先採取更微創的減壓手術,將椎間盤退化或滑脫的問題保留到以後真的有不舒服症狀出現再解決,也是一個合理且相對保守的治療策略

參考


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2023年10月10日 星期二

微創脊椎內視鏡 (21): 我的脊椎一定要做融合手術鋼釘固定嗎?

許先生是一個68歲男性

來就診的主訴是左下肢坐骨神經疼痛好幾個月了

許先生看起來瘦瘦結實,活動蠻俐落的,看起來比實際年輕

我問他有背痛的症狀嗎?

他做了一個彎腰起身的動作

很有自信的說,沒有背痛,之前每天都爬山, 但最近下肢麻痛,比較不能爬, 心情鬱悶.....

我幫他安排脊椎X光檢查,發現有明顯的第二至第五腰椎的一度滑脫 (spondylolisthesis)

第二至第五腰椎有一度滑脫


我再次問他:「你確定你沒有什麼背痛症狀? 你可以彎腰低頭刷牙也沒有感覺不適?」

他很肯定的點點頭, 又再次做了一個彎腰動作給我看,動作順暢無阻礙
許先生長年運動,柔軟度相當不錯,可以自在彎腰起身,沒有背痛不適


我對許先生說: 「根據你的x光,顯示有三個節段的滑脫,通常這會伴隨有脊椎椎管狹窄神經壓迫的情形」

安排個核磁共振(MRI)檢查,等待檢查的期間也請他先做一些核心訓練,試著拉拉單槓用重力來拉伸腰椎,緩解神經壓迫的疼痛症狀

核磁共振檢查後,確實有明顯的腰椎第2-3,3-4以及第4-5節的椎管狹窄神經壓迫 (spinal stenosis)
顯示有多節椎管狹窄神經壓迫(spinal stenosis)



我跟許先生說, 你的這種情況,脊椎多節滑脫加上椎管狹窄,建議採用第二至第五腰椎神經減壓手術合併椎體融合鋼釘固定手術是很合理且很有效的手術方式

許先生問說:「但若是做這麼多節的融合固定手術,脊椎會不會很僵硬 ?會不會影響到我的活動及爬山 ? 我現在沒有背痛,而且活動度很好」

他又說:「其實是一個朋友推薦我來的這裡求診的,他是您幫他做脊椎內視鏡微創減壓手術,術後恢復很好,所以想請您評估看看是否能夠做微創減壓手術」

穩定的滑脫,自己目前確實累積不少案例例僅僅做內視鏡微創減壓手術,而這些病患術後也恢復得很快,後續追蹤幾乎很少比例需要再次接受脊椎融合固定手術

選擇這些病患主要是評估點是  
1.否有因姿勢改變造成的下背疼痛 ? 若是有,仍然會建議做脊椎融合固定手術;因為脊椎不穩定產生的疼痛,就需要穩定的支撐才能解決 
2.是否需要藉由椎體融合器(cage)還有脊椎鋼釘來撐開椎孔(spinal foramen)來達到更好的減壓效果 ? 若是需要,我也會考慮直接融合固定手術,因為手術的效率及效果更好

通常可以單純使用內視鏡微創減壓手術的滑脫病患是 : 
1.沒有背痛症狀,姿勢改變也不會引發背痛 
2.單側神經壓迫症狀為主  
3.手術者的內視鏡微創減壓技術可以充分達到減壓的效果 
4.脊椎滑脫不超過二度 
5. 正面照X光顯示患側並無明顯椎間盤塌陷的狀況

許先生確實沒有明顯下背疼痛,而且症狀以左側為主,影像上呈現比較多節的滑脫及神經壓迫

而他特別希望能保持他很好的活動度以及要能夠趕快回去運動 (如同他彎腰的活動之俐落順暢), 微創減壓手術相對脊椎融合固定手術也許較能符合許先生的需求

多節段的脊椎融合固定手術確實會比較僵硬,恢復時間也比較久

於是我跟許先生說,你的這種情況,脊椎微創內視鏡手術可以先處理,但你必須先了解這是一個階段性手術,手術後仍需好好保養,保持核心的穩定度,不要久坐或太常彎腰搬重物,因為您確實有脊椎滑脫的問題; 若是以後產生下背疼痛的症狀,可能還需要後續的治療

另外就是脊椎內視鏡微創減壓手術是一個比較精細,慢工出細活的手術,然而你又有三節的病灶,手術時間相對會比較長

我再仔細分析了單純微創內視鏡減壓以及減壓後合併脊椎融合鋼釘固定手術的優缺點給許先生評估,由他與家人來決定做後的手術方式

許先生決定先接受脊椎內視鏡微創減壓手術,先緩解目前最主要的下肢神經壓迫症狀

至於原本的脊椎滑脫,他相信只要他好好保養,保持運動, 訓練核心,還可以撐很久

如果後續有什麼問題,他相信我會幫他處理好的

因此,我幫許先生做了腰椎第2-3,3-4,4-5 節段的內視鏡微創減壓手術. 手術後第二天順利出院

目前已經追蹤九個月了,他覺得右腳仍有些許麻麻的情形,原本嚴重的下肢的神經疼痛症狀目前都消失了
手術前後的MRI 比較,微創手術對於脊椎關節的保留程度是相當好的


他手術後很快就開始他喜歡的登山活動了

回診的時候,我請他做蹲下站起以及彎腰挺直的動作

他依然展現他活動的俐落
                                                      手術後六個月的狀況

這種階段性的治療策略,確實適合某些病患,尤其他的臨床表現和影像學檢查並不完全相符的時候

影像學檢查的嚴重程度,不一定直接反應到病患的臨床症狀程度

如何拿捏治療的好處及風險

這是醫師與病患要共同面對的

醫師與病患共同討論治療的需求及策略

人體是很奧妙的,醫學技術也不停的在進步之中

發表於2017年 Nreurosurgery的一篇文章

比較了對於那些脊椎滑脫但只做減壓手術的病患

分析了傳統減壓手術以及微創內視鏡減壓手術

發現在1.後續仍需要融合的比例 2. 整體需要再手術的比例  3. 病患滿意度

微創減壓手術都優於傳統的減壓手術

因為對組織及脊椎關節骨性結構的保留, 選擇適合的病患  (符合上述所說的諸多條件), 確實降低造成不穩定的情形,也因此才能讓某些符合條件的脊椎滑脫的病患,也能保有如同手術前的脊椎穩定狀態。


比較傳統減壓手術及微創減壓手術的差異

# 2025-07補記:目前許先生已經追蹤超過兩年,狀況良好


參考: 
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2023年7月30日 星期日

微創脊椎內視鏡手術 (20): 從頸椎神經根的肩側移除椎間盤突出

辰哥(化名)是個57 歲男性

這次是因為左側肩痠痛伴隨著左上肢神經疼痛超過一個多月了

有吃藥,做復健,但效果不明顯

他家住嘉義

這次特別南下來看診

"醫師, 我看您寫的文章分享案例,發現我的症狀和你治療的一位病患很類似

想說我來給您評估看看適不適合做微創手術"

說著拿出他已經在外院做完檢查的頸椎x光及核磁共振 (MRI)掃描光碟


我請他先將光碟拿到我們的X光櫃台,將影像檔案拷貝到醫院的影像系統

而我也幫他做了一些頸椎的理學檢查

辰哥的左肩關節是沒有問題的,活動度很好,內旋外旋抬高都不會引發疼痛

而頸椎偏側後仰的Spurling's test 則是能夠引發左肩及左上肢的痠痛


我看了看他的頸椎X光, 發現頸椎第5/6 及第6/7節都有椎間盤高度下降,椎間盤終板前後緣有骨贅生成



我問問辰哥說,那你平常會容易感覺脖子疼痛嗎? 

他轉了轉頭說 "脖子疼痛還好耶", 主要還是從肩膀一直往手臂的部分

好,那我看看頸椎核磁共振 (MRI)

發現雖然在X光上是第5/6頸椎的高度下降較多

但實際上從MRI可以看到在第6/7頸椎有一個偏左側的椎間盤突出,而且是靠近上緣的位置




我跟辰哥說,從你的影像檢查,如果你也沒有什麼頸椎疼痛的問題,單純是上肢的神經壓迫症狀,而且是近一個月發生的

手術確實是可以採取頸椎後側脊椎微創內視鏡椎間盤切除手術

這樣前側的椎間盤不用融合和置換,是一個相當微創的治療方式

當然你已可以持續再做一陣子復健看看

辰哥決定接受手術,因為他覺得目前治療的方式沒有進展,另外他想要術後能夠很快回到工作崗位

於是我幫辰哥安排頸椎後側椎間盤突出切除手術

手術中,在內視鏡影像下,將第6/7頸椎之間的第7頸椎經根暴露出來

**手術影片連結**

從左側第七神經根的肩側(shoulder)才順利移除椎間盤突出


大部分的頸椎椎間盤突出, 可以從神經根的腋下區域(Axillary)拿到突出的椎間盤

但辰哥的這個椎間盤突出偏上終板位置

所以必須要從神經根的肩上區域(Shoulder)才能拿到突出的椎間盤組織

手術後的第二天辰哥順利出院

術後他覺得手指有點麻麻的,但肩部及上肢痠痛感都緩解了

術後兩周回診,傷口已經癒合,而且他已經回到工作崗位了

我還是提醒他要注意姿勢,盡量不要長時間低頭,尤其是使用手機的時候特別要注意

手術後兩周回診

目前脊椎微創手術是個趨勢

幾乎每個病人都聽過微創手術,也都希望自己接受的是微創手術

(雖然這不是一個正確的觀念,實際上有許多情況並不建議微創手術)

而微創手術是需要長時間學習,且需要有相當的經驗才能夠達到高成功率

而外科醫師確實需要不斷的在手術技術上提升及精進

才能滿足目前微創手術的潮流及符合微創的本意,讓病患享受更多微創手術的益處

#鄞宗誠醫師

#微創頸椎內視鏡

#頸椎椎間盤突出


參考


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2023年5月2日 星期二

微創脊椎內視鏡 (19): 脊椎微創手術會復發嗎?

黃伯伯,是個78歲男性,由女兒帶來就診

這次來門診就診的原因是因為右下肢麻痺疼痛超過三個月了,走路一跛一跛的

而他一年前曾在外院做過脊椎手術,處理第四五腰椎神經壓迫下肢神經疼痛的問題

聽到之前曾經做過脊椎手術的病人來求診

我都會問：

「您有規律回診嗎? 有沒有把目前的問題跟前面手術過的醫師說?」 


黃伯伯說有啊,因為右大腿小腿又疼痛起來,有回去看診

手術醫師也有幫忙排核磁共振(MRI)

檢查已經做完

不過醫師是建議先復健治療看看,目前不需要再手術

但因為做復健治療實在是沒什麼改善,還需要打針吃藥,

實在沒辦法,才經由朋友推薦來求診


我將外片MRI詳細看了一下

可以看到黃伯伯第四五腰椎曾經做過減壓手術,而且有放置一個腰椎脊突間支架,又簡稱 IPD: interspinous process device

關於脊突間支架  (IPD) 的介紹可以參考這篇「腰椎脊突間支架的簡介」,文章的立場客觀

本人曾經幾年前使用過類似產品,但對於此類產品的定位及其確實之療效仍有疑問,後來便不再使用了,但我相信會使用的醫師一定有其專業上的考量

雖然這類產品有些是經過美國食品藥物管理局(FDA)許可的醫療器材

但是，通過美國食品藥物管理局(FDA)的醫材確實多如過江之鯽，醫師可以使用的醫材選擇非常多

判讀完核磁共振,可以看到在第四五腰椎,右側的神經孔到神經孔外側,有一個造成神經壓迫的異物,從影像上看起來應該是一個椎間盤突出



經過仔細的理學檢查,伸直抬腿測試 (SLRT) 判斷造成黃伯伯的症狀應該是這個椎間盤突出造成的壓迫,另外還有些許狹窄造成的壓迫

我再三確認黃伯伯目前沒有明顯背痛,單純就是神經壓迫的症狀


於是我問他,您有考慮回去原本醫師那邊接受治療嗎?

建議也許由原本手術醫師來做處置會比較適合


黃小姐說, 沒關係,既然您找出我父親疼痛的病灶,就給您處理好了,我們也不想再舟車勞頓奔波了

但是，您有什麼樣的手術建議呢？

我說，因為這個是同一節的問題，之前已經手術過一次

若要再次手術，可以考慮

１．神經減壓,椎間盤突出移除加上脊椎鋼釘固定融合手術，這樣不會有復發的問題，但是要能確保骨融合成功，手術才成功

２．利用微創脊椎內視鏡手術單純移除椎間盤突出


由於黃伯伯有高血壓，曾經也有小中風的病史，而且沒有明顯背痛，若是能夠採取微創手術移除病灶，應該是最適合的


這時候黃小姐問了一個問題


＂您能保證脊椎微創內視鏡減壓手術就不會復發嗎？我們之前也是做微創手術，而且醫師也說放個脊突間支架撐著比較不會復發，誰知道才過一年又復發了！


我回答: 每位醫師在當下都是提供自己認為最適合的醫療

我確實不能100%保證療效與預後，還有這是目前脊椎領域相當微創的手術之一,減少不必要的組織破壞,就看您對於醫師的經驗與技術有沒有信心

手術後病患本身自己的保護也是很重要的

我打算施行的手術不會動到之前放置的脊突間支架植入物,並不會影響到他的穩定度

脊椎鋼釘融合手術雖然可以將復發的問題降到最低,但還有其他鄰近節段受力的問題 (adjacent disease),而且對於黃伯伯目前的身體狀況來說,越微創的手術風險越小


黃伯伯及女兒後來經過考慮,決定由我來幫他手術


手術我們是採取旁側路徑及同側椎間路徑的內視鏡手術,要同時解決 1.右側第四五腰椎殘留的狹窄及黃韌帶壓迫  2.右側椎孔及椎孔外椎間盤突出


●手術中的影片 (點選連結)

椎間盤突出被完全移除,右側第四腰椎的出神經根 (exiting nerve root)清晰可見


從影片中可以看到椎間盤突出被完全移除,右側第四腰椎的出神經根 (exiting nerve root)清晰可見

黃伯伯手術當天就可以下床活動, 手術後第二天就順利出院了

目前追蹤已經超過半年,沒有任何復發的症狀

有教育他要如何核心訓練,搬重物要十分小心


參考: 



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2023年3月26日 星期日

一個少見的10歲兒童腰椎椎間盤突出

這個10歲的郭小弟由媽媽帶來求診

郭小弟是彎著腰一拐一拐地走進來

主訴是三週前,因為玩跳樓梯的遊戲,結果在一個下跳後產生下背劇烈疼痛,雙下肢疼痛及無力的情形

而且最近幾天抱怨有便秘的情形

他之前已經去外院的診所求診,外院的醫師建議這種情形還是趕快到醫院做詳細檢查比較好

我請郭小弟先躺下來,讓他伸直抬腿,結果兩隻腳都無法抬高,後腳筋非常的緊繃
伸直抬腿測試 (SLRT),雙下肢大概約40度左右

外院的X光,發現除了第五腰椎第一薦椎椎間盤高度稍微下降一些,並無其他骨折及滑脫的問題

腰椎無骨折,明顯不穩定的狀況



但因為症狀十分明顯,於是趕快安排了核磁共振 (MRI)的檢查
核磁共振 (MRI)發現在第五腰椎第一薦椎有了一個椎間盤突出,影像學的突出樣式和成年人的比較不同

第五腰椎第一薦椎,椎間盤後側有神經壓迫情形


由於確實有明顯神經的壓迫,以及椎間盤突出(HIVD)的現象
經過討論後決定幫郭小弟安排了內視鏡椎間盤切除手術
手術前也同時安排了脊椎電腦斷層掃描 (spinal CT)的檢查

電腦斷層,仔細看可以在第五腰椎第一薦椎後側看到往後凸起物


手術的過程中,發現了椎間盤碎片的質地和成年人的相比差很多,很難順利的移除碎片
考慮到在內視鏡下持續撥動神經會引起神經損傷,於是改採顯微鏡椎間盤切除手術(Microdiscectomy) 
但即使在顯微鏡下開放手術,仍然有部分碎塊卡在硬脊膜下方,且碎片並不容易移除
考慮到病患安全因素,於是先做雙側的椎板減壓手術 (bil.hemilaminotomy), 解除神經受到的壓迫和增加空間
手術後,郭小弟的症狀有明顯改善了, 術後幾天順利出院
回診後探詢症狀的改善,郭小弟覺得大腿後側還是緊緊的,仍有有壓迫的感覺,雖然疼痛已經緩解 60~70 %左右,腳也較有力氣
之前並沒有幫這麼小的小朋友做椎間盤切除手術的經驗, 最小也是超過15歲
詢問過同僚,不同醫院的同行及其他專家,大家幾乎沒有幫小於10歲的兒童開過這類手術
經由文獻查詢,了解到兒童的椎間盤突出 (pediatric HIVD)確實相當少見 (0.2%),而小於10歲的更少 (佔兒童的2.5%)
大部分是和外傷有關係,同時比較容易合併有骨折( 包含椎間盤終板的邊緣) 
也就是因為有骨折碎片,並不是單純的椎間盤,因此在移除上相對困難許多
再次審視術前的電腦斷層也隱約可以看見骨折的痕跡
由於郭小弟的症狀未完全解除,所以再次幫他安排了MRI核磁共振掃描,確實發現仍有一個較大的碎塊卡在硬脊膜下方

第一次手術後,因為有殘留症狀,因此追蹤MRI, 可以看到仍有一個較大的碎片卡在神經管下方


和郭小弟的爸媽討論後,決定再次施行手術,將碎塊移除
這次手術在第一次手術三週後,術中先用工具器械將碎塊剪碎分離成較小的片段,才能一小塊一小塊從硬脊膜和神經根之間的孔隙移除掉

再次手術,將大碎塊咬碎之後一塊一塊移除


術後郭小弟的症狀也幾乎完全解除了
目前已經追蹤兩年了,都沒有復發的現象
追蹤他的X光, 第五腰椎第一薦椎椎間盤高度有下降,但沒有任何不舒服的症狀

追蹤可以看到第五腰椎第一薦椎椎間盤高度有些微降低


由於此案例的少見與特殊,以及手術上需注意的細節更多
包含若一種手術方式無法處理,要能轉換成其他手術方式來手術
相信很多外科醫師並沒有對年紀這麼小的小孩做過椎間盤突出切除手術的經驗
今年會將此案例整理投稿醫學會,分享給更多的醫師知道
<補記>
202306於台港兒童骨科研討會報告此案例
2023 台港兒童骨科研討會 (佛光山)

#鄞宗誠醫師

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