阿英婆婆今年79 歲
過去曾經有中風病史, 左下肢比較無力
前幾年常常覺得雙腳麻痛,但整體來說還能適應
過去一個月以來,她開始覺得持續的背痛
阿英婆婆自述沒有跌倒, 但有彎腰去搬一次重物
她想說多休息就會好,但背痛的情形持續,甚至有加重的情形
所以經過一個月的忍耐之後,由兒子帶來門診就診
我先幫婆婆安排了脊椎X光檢查,檢查發現第一腰椎有壓迫性骨折,第四五腰椎有滑脫
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| 第一腰椎壓迫性骨折 |
幫她做了簡單的理學檢查,發現敲打背部的時候會引起明顯疼痛,且婆婆在床上翻身也會感到疼痛
由於懷疑第一腰椎的骨折是一個新發生的骨質疏鬆壓迫性骨折
我馬上幫她安排了脊椎電腦斷層掃描 (CT),果然發現第一腰椎有骨折,且骨折那一節的下終板(endplate)有破裂
另外第四五腰椎椎間盤有空洞.
根據理學檢查,並不是此次主要疼痛的部位
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| 第一腰椎骨折,合併椎體下終板破裂 |
我心想骨質疏鬆應該是嚴重,否則怎麼搬了個東西就骨折了
經過再三確認了阿英婆婆的症狀,讓她最不舒服就是背痛
由於疼痛的症狀已經超過一個月, 我建議她可以採取脊椎椎體成形手術骨水泥灌注
這是一個微創手術, 不需要插管全身麻醉, 利用骨水泥去填補塌陷的椎體,增加穩定度,可以改善疼痛
當然後續仍需要長期的骨質疏鬆治療
阿英住院後, 我再安排核磁共振(MRI)檢查,因為擔心可能會有其他隱性的骨折
還好經過檢查後並沒有發現其他的骨折
當然核磁共振也可以很清楚的看到多節的椎管狹窄 (spinal stenosis)
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| 除了骨折之外,也有多節椎間盤退化及椎管狹窄 |
由於阿英本身椎管狹窄的症狀(下肢痠麻疼痛)並不嚴重,考慮到手術麻醉風險以及主要症狀仍是背痛
我建議她可以先處理脊椎骨折的部分,其他退化性的病灶持續觀察即可
此次手術是使用高黏稠度骨水泥(high viscosity cement) 來做椎體成形手術骨水泥灌注(Vertebroplasty)
因為阿英第一腰椎的下終板有破裂塌陷, 我認為使用高黏稠度的骨水泥,一方面可以減少骨水泥滲漏風險,另外一方面可以藉由高黏稠度骨水泥本身的張力將塌陷的椎體撐開
在施行手術的時候, 住院醫師問了一個問題:
老師,為什麼不用球囊或支架去撐開椎體再灌骨水泥 ? 這不是也是一種蠻流行的手術方式
其實有部份椎體骨折塌陷的狀況,當病人在手術檯上採取趴著的姿勢, 塌陷的椎體會自然地復位 (posture reduction ), 若再加上灌注骨水泥本身的張力,通常就能得到不錯的高度矯正 (此和灌注的技術有關,比如說雙通道灌注)
而有部分塌陷也許是時間較久,較無法自然復位, 這些病患即使採用氣球或支架來撐開效果也有限; 但即使如此,在椎體骨折空隙處能灌入適量的骨水泥,也仍夠達到填充穩定的效果
但有些椎體骨折明明塌陷的骨折已經癒合變形 ,背痛是因為駝背,姿勢不良或者長期慢性背痛,這些就不適合做骨水泥灌注,而且不管用什麼球囊或支架撐開都是多餘且無用的
不管什麼方法,重要的就是減少骨水泥滲漏的風險！
放置球囊或者支架撐開,要考慮撐開的位置, 撐開的幅度等;若放置位置不佳導致撐開的效果不佳, 或者撐開時去破壞到椎體終板的風險?
如果在撐開過程遇到困難怎麼辦?
是要使用單側去撐開還是雙側撐開?
當然本院有各種各式各樣的球囊及支架醫材可供病患使用
我目前採用個人經驗上熟悉且最有實質效果的的手術方式
當然我也跟住院醫師強調, 脊椎治療手術的多元多樣性以及每位醫師個人訓練背景,經驗知識及技術不同; 醫師都會有自己熟悉與習慣的治療方式
當然以醫師個人最熟悉與習慣的治療方式會比採用不熟悉的方法來治療病患更有保障
因為同一種疾病有許多不同治療方法,因此仍需要長時間的驗證觀察
很多治療方法或技術剛發明時都會強調效果很好,比之前存在已久的方法好
但經過長時間觀察與研究之後, 有些確實証實是更好的手術方式或技術, 醫療因此繼續向前進步, 有些則其實並沒有"確實比較好" 而可能只是"可能比較好" 或 " 沒有比較差" ,但即使如此, 只要不是那種"可能比較差",或者"確實比較差"的醫療技術,有人使用就會存在醫療市場裡很長的時間
當然任何治療的底線都需先求不傷身再講求療效
任何的手術風險都需考慮在內
阿英婆婆手術過程很順利!
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| 骨水泥很均勻的分布的椎體的下方及兩側 |
從X光上可以看到椎體高度有恢復,而且因為採用高黏稠度骨水泥的關係, 在椎體下終板破裂處僅僅有很輕微的骨水泥滲漏
術後一個月追蹤,疼痛程度緩解達八成, 阿英婆婆感到滿意, 並且開始接受後續骨質疏鬆藥物治療
參考:
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