2016年5月24日 星期二

微創脊椎內視鏡手術 (2) 診斷的重要性

         五十多歲的阿正(化名), 自述左下肢坐骨神經疼痛已經三個月了, 一直接受藥物疼痛控制,但此次發作痛到受不了了, 經人介紹來到骨科門診, 進來的時候表情發常痛苦, 舉步維艱。

         他已經將外院的檢查光碟片都準備好了,包括X光以及核磁共振。

         他說:「其實別的醫師也都跟我說我要開刀了,但每個說的都不一樣, 有些要開三節,有些要開四節, 真的要開刀我可以接受, 但是否可以不用脊椎鋼釘固定而達到治療效果的手術?」

 
多節椎間盤退化,第四五腰椎輕度滑脫,無明顯不穩定


 
多節椎管狹窄,從第二腰椎至第一薦椎

           看到核磁共振的影像,可以理解為什麼其他醫師建議要開三節或者四節, 因為的確可以看到多節的腰椎椎管狹窄。
     
            我再問他, 那你的右下肢會有症狀嗎? 下背會痠痛嗎?  他回答右下肢沒什麼症狀,下背痠痛輕微。

            的確, 病人表現的症狀與我們影像上的發現不盡相同, 壓迫這麼多節的表現不是間歇性跛行,卻是單獨的左下肢坐骨神經疼痛, 位置以腰椎第五神經根壓迫症狀為主??   我決定仔細看看是否有其他遺漏的地方。

第五腰椎第一薦椎左側椎孔外椎間盤突出
           由於強烈懷疑病人的症狀主要是由於第五腰椎第一薦椎左側的椎孔外椎間盤突出壓迫引起, 而從第二至第五腰椎的椎管狹窄並不是這次主訴症狀的原因, 為了證實這個診斷,我先幫他安排了坐骨神經疼痛阻斷術。
             
施行左側第五腰椎第一薦椎神經疼痛阻斷術
           治療後有明顯疼痛的改善, 但仍有麻木的感覺。我說你其實也可以先回去再觀察看看,因神經疼痛阻斷術也有一段時間的止痛維持效果,尤其你對手術看似很有恐懼。

           他考慮了一下決定還是接受手術一勞永逸, 但他希望不要有脊椎鋼釘固定,因為他看到他的鄰居手術後鋼釘鬆脫還要再次手術。

           我跟他說針對你的問題至少有三種手術方法可以治療, 但目前如果最懷疑的病灶就是第五腰椎第一薦椎的椎孔外椎間盤突出, 而且你沒有明顯下背疼痛,穩定度不錯, 我可以先幫你使用內視鏡椎間盤突出切除手術, 至於腰椎其他多節的問題就先不去處理,這樣可以達到最微創的效果。
   
施行內視鏡椎間盤突出切除手術


          手術順利成功, 一個星期後回診, 傷口幾乎已癒合, 他走路已經正常了, 感到很滿意


術後傷口約一公分
         由這個病例告訴我們, 要治療病人不是治療X光或者核磁共振上的異常,任何異常一定要能對應到病人的問題,  精準地找出病灶,給予適當的處置,可以避免醫療浪費與增進醫療品質。


PS: 兩年後的某一天,看門診時候突然阿正突然現身門診,很親切的跟我說: 「醫師,新年快樂,我陪家人來看內科, 順道過來跟你打聲招呼」。 我問他:「你一切都好吧，有沒有什麼問題？ 」
他用手比了個OK.我也跟他比個OK,並祝他新年快樂。

     

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2016年5月14日 星期六

神經疼痛阻斷術---經椎孔神經根注射

        上星期看診的時候,一個大學女生婷婷 (化名) 由媽媽帶來,有些眼熟,看看病歷,喔 原來是一年前因為椎間盤突出(HIVD)右側坐骨神經疼痛給我做過神經疼痛阻斷術(Nerve block)治療。

       「今天來有什麼問題啊?」我問道

       「最近右腳又開始痛了,想說請醫師您幫我做一次治療」 妹妹說

        「喔 ,那上次的治療滿意嗎? 」(雖然知道病人主動要求治療通常是滿意,但還是得確認一下)

        「還不錯喔,疼痛緩解很多,後來就沒什麼症狀將近一年, 最近可能姿勢不良搬了些重物又開始發作」

         我將去年的影像檢查打開, 看了看她的X光與核磁共振檢查, 心裡想, 神經疼痛阻斷術能撐一年,也蠻值得的,當初覺得她的腰椎椎間盤突出及神經壓迫有些嚴重,的確是可以手術解決症狀,但手術真的是對她,是最好的選擇嗎?

         當初因為看到病患相當年輕, 多節病變, 腳痛為主, 所以我們提供了一個非手術的治療方式給病人一個嘗試與觀察的機會(同時也開始考慮如果沒效果該如何手術, 內視鏡嗎? 第四五節就好了嗎?其他節的退化暫時不用動?)

 
因為劇烈疼痛身體歪一側
第四五腰椎椎間盤突出,右側壓迫為主,但腰椎退化性病變從第三腰椎到第一薦椎都有

第五腰椎第一薦椎椎間盤突出壓迫
        病人體重80多公斤, 可以看到從第三腰椎到第一薦椎都已有退化情形, 第四五腰椎及第五腰椎第一薦椎椎間盤突出壓迫,神經症狀可能主要來自第四五腰椎的病灶。用內視鏡手術的確可以達到微創切除椎間盤的效果, 但也要考慮是要做一節或者兩節, 術後仍有復發的可能。

        如果她那時候神經疼痛阻斷術沒有效,我肯定會盡快幫她手術,緩解神經壓迫症狀,而且盡量保留腰椎活動度,畢竟這麼年輕的病人,但我也相信不同的醫師也許就有不同熟悉的手術方法與思維, 開刀的節數等等。 開刀的細膩度對於病人後續影響會很大, 當然大部分都能達到緩解症狀,但不同的開刀方法有些後續影響會隨著時間逐漸浮現。

        因此我覺得病人本身也蠻幸運的, 看似本來需要手術,但卻暫時不用手術,治療後效果極佳且維持時間長, 用極低的醫療成本與花費達到治療滿意的效果。

        用「幸運」兩個字代表不是每個人都是一樣的過程, 大概有2~3成的病人覺得神經止痛治療的效果不佳,有限或維持時間不長 ,也許是壓迫情形相對嚴重, 這時候就要採取更積極的手術治療了。

經椎孔神經根注射 (Transforaminal nerve block),又稱選擇性神經疼痛阻斷術
參考:

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2016年5月6日 星期五

一個合併腰椎骨髓炎(spine osteomyelitis), 腰肌膿瘍 (Psoas abscess) 以及頸椎硬脊膜外膿瘍 (epidural abscess)的病例

      73 歲的婆婆,從外院送來的時候已經休克 , 外院診斷是腰椎骨髓炎及腰肌膿瘍合併敗血性休克 (septic shock),經過插管,加護病房觀察及抗生素治療意識逐漸清醒穩定。

核磁共振可見第一腰椎骨髓炎,巨大腰肌膿瘍

     脊椎感染及膿瘍是我們經常處理的情況,會診時原本以為也是以手術清創引流即可改善疼痛情形,但理學檢查時發現婆婆四肢無力(muscle weakness) (肌力1~2分), 躺在床上都無法動。覺得很奇怪,因為胸腰椎核磁共振並無看到神經壓迫的情形, 進一步檢查發現有Babinski sign(+), 懷疑頸椎有病變,因此趕快安排一個頸椎核磁共振檢查。檢查後發現有一個頸椎感染合併硬脊膜外膿瘍 (epidural abscess)。

頸椎硬擠膜外膿瘍合併脊髓壓迫 (C3~C7)
   確診後趕緊安排頸椎椎間盤清創手術及膿瘍引流手術,手術中引流出2cc膿瘍,並將混合抗生素投放在椎間盤之中,兩周後狀況穩定施行腰肌膿瘍清創引流手術。

腰肌清創膿瘍引流手術,可見道術中抽出大量膿液
     手術後持續抗生素治療,三個月後回到門診,發現病患的雙臂可以抬高,可以在家人的攙扶下走幾步路,於是再安排一個頸椎核磁共振檢查追蹤術後情形,並建議持續復健治療。
可以看到頸椎的感染以控制良好


    一個較為困難的病例經過我們的治療達到不錯的恢復結果,也讓我們學到脊椎的問題要看整體,有時侯一個明顯的病灶可能背後還藏有更嚴重的病因,若只是貿然解決眼前的問題卻忽略其他的問題,可能會導致不容易挽回的局面。另一方面跨科合作很重要,若無感染內科醫師耐心的照護,病人即使手術也不容易恢復。
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青少年原發性脊柱側彎

 阿倫(化名)是個17歲的學生,被爸媽帶來門診,因為被診斷出脊椎側彎的問題考慮手術,偶爾有些背痛的情形,走路活動都很正常。

外觀上很明顯,往前傾時軀幹右側隆起

    幫他照了張全身脊椎的X光,發現Cobb's angle達到52度,side bending view 可以讓我們評估可矯正性以及最下面需固定到哪一節,原則上是要達到足夠的矯正角度,也要盡可能保留腰椎的活動度。阿倫的脊柱側彎屬於Lenke type 5C.
術前側彎約超過50度


    經過詳細的討論,各種治療方式以及預後,他們於年寒假幫他安排手術治療,目的是要矯正脊柱側彎的崎型,改善外觀,我們的團隊術中常規使用神經監測(IONM)的應用,確保手術的安全。
術後側彎矯正後小於10度

       術後病人約一星期出院,傷口復原良好,回診時已無疼痛現象,活動正常,因為矯正的關係長高了5公分,他感覺到很高興。
外觀明顯改善,身高也變高了
2015年9月我們團隊前往美國參加SRS年會(全世界歷史最悠久且最大的脊柱側彎醫學會),會議中我們也和脊柱畸型矯正的大師 Dr.Lawrence Lenke 合照


  不過真正手術上最實用的是去跟大里仁愛醫院的張國華教授學習脊柱側彎矯正技術,包括他的太極椎弓釘法及灌頂法,張醫師是脊柱側彎矯正的大師也是華人之光,經驗豐富發表許多創新的論文在國際期刊Spine 上,他不藏私的指導,讓我們受惠良多。
感謝張國華教授的指導

參考:
脊椎側彎手術: 一個椎弓根特別細小的案例
一個漏斗胸合併原發性側彎的案例
青少年原發性側彎:減少腰椎下方固定節段保留脊椎活動度
脊柱側彎手術治療: 團隊醫療合作
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