2025年3月23日 星期日

醫師, 請問這個脊椎骨鬆骨折需要使用氣球撐開骨水泥灌注嗎?

這個80多歲的阿嬤,因為跌倒導致第2腰椎壓迫性骨折
阿嬤背痛很嚴重,服用止痛藥,臥床休息,經過3~4周仍無法有效改善
即使在床上翻身仍然很不舒服
來門診求診,建議若想要減緩疼痛,可以施行椎體成形手術骨水泥灌注

第二腰椎壓迫性骨折

椎體成形手術是一種微創的手術,將骨水泥灌注到脊椎骨折處,將骨折縫隙填滿,即刻提供脊椎穩定性,減少不穩定造成的疼痛

骨折處位於第二腰椎上終板

這種治療通常可以立即緩解將近一半的疼痛
手術可以在局部麻醉或靜脈麻醉下進行,不需要插管麻醉,通常也不需要住院
家屬在了解治療的適應症之後,決定安排手術治療
這次手術治療是採用高黏稠度骨水泥灌注


安排手術時家屬提出了個問題 :
"醫師,這個手術是不是要使用氣球撐開比較好" 
"請問你們醫院加上氣球撐開的費用如何?"

我跟家屬說：＂若確實有需要氣球撐開,我一定會跟您說,相信費用方面不是您的主要考慮，就算多了氣球撐開的自費耗材,您也負擔的起;  針對您母親的狀況,我們原本要施行的高黏稠度骨水泥灌注, 就能夠達到灌注填充的效果 "

到了手術當天，病患家屬又再問了一次使用氣球撐開是否需要?
經過解釋之後，手術還是按照原本的計畫進行

手術時，經過雙側骨水泥灌注針導入，可以將骨水泥均勻的灌注在靠近第二腰椎上終板的縫隙處
無骨水泥滲漏

手術的過程


接下來就是對病患做後續骨質疏鬆治療

某些情況下我也會採用氣球撐開椎體成形手術
但不需要使用情形或者不適合的狀況就會好好跟病患解釋讓其理解

★這是以某一天自己也可能會成為病患的心態在從事醫療

醫師有推薦醫材或各種治療方法的自由,民眾也該有選擇的權利

一般民眾對於選擇權利通常很難獲得的原因在於:
  • 距離醫師的專業太遙遠,就算上網查找,很難理解也很難評估細節
  • 就算都是醫師,彼此的專業程度,治療技術,對治療方式的認知也存在顯著差異
這就是為什麼醫師常常需要去開會進修,跟其他專家多交流

患者別怕麻煩,多多詢問不同的醫師治療的差異性及必要性,比較能合理選擇

另外可以採用反向問法,例如 :"醫師,這種治療方式有沒有什麼不太適合的狀況? 或是"如果沒有達成您所說的效果,那下一步的方案有哪些? " 除了這種治療之外,用其他治療效果會不會差很多?" 

相信大部分的醫師都能夠回答這些問題,只要他是這方面的專家

反向問法也可以幫助自己釐清疾病問題,並且對於治療策略和預期效果更有概念

醫療確實比較像是車子有問題進廠維修,依賴技師的技術還有要看車子原本耗損的狀況

但民眾常常為以為醫療是在買車,以為只要進醫院,多花點錢,就能讓身體像從十幾二十年的二手車換成新車的一樣; 類似買車添購裝備,花越多錢越車子性能越佳

這是另外一位骨鬆骨折的患者,也是80多歲的女性

第一腰椎壓迫性骨折,有明顯壓迫

這個案例, 原本有建議使用氣球撐開椎體成形手術,減少骨水泥滲漏風險
但由於病患的經濟因素,額外負擔氣球撐開的耗材費用有困難

於是我們採用雙側灌注針導入加上高黏稠度骨水泥灌注,有相當好的撐開填充效果

手術後的狀況,和術前相比有明顯的差異
和術前相比,第一腰椎高度明顯回復,骨水泥填充完整無滲漏


回到這篇文章的主題
是不是需要使用氣球撐開骨水泥灌注?
每個病患的狀況都不同, 影像上的細節不同,建議多和醫師討論,了解醫材的特性,原理及效果,就能更能合理的去選擇

然後別忘了最重要的骨質疏鬆治療！

#鄞宗誠醫師
#選擇的權利

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2025年1月15日 星期三

一個中年男性的嚴重下背痛 : 免疫功能異常相關的脊椎感染

40歲的王先生(化名)最近回診
已經治療追蹤超過三年了
目前所有狀況都很好
正常的生活, 運動 健身
身材保持不錯 
王先生當初來就診的時候已經背痛超過一個多月
主訴有嚴重背痛,伴隨發燒,夜間疼痛
但外院照的X光片其實看不出來有什麼異常
一直接受吃藥打針治療
由於背痛實在太劇烈了,他在診間時幾乎無法正常坐著
實在覺得怪怪的,趕緊拜託X光科的好朋友幫他緊急做脊椎電腦斷層檢查
電腦斷層顯示第四五腰椎(L45)終板(endplate)及椎體破壞明顯


電腦斷層及核磁共振檢查,發現第四五腰椎有感染,椎體破壞情形

我說了句 "這個年紀發生脊椎感染,通常免疫力有異常耶,一般人得到的機率很低"
旁邊跟診的護理師反應快速
馬上請家屬先去診間外面等
詢問其接觸史
非常接近我們的懷疑

經病患同意之後
安排整套抽血,胸部X光檢查,然後請病患轉急診後續安排核磁共振檢查
隔天HIV報告陽性 (HIV-RNA-QT >100000)
接下來一周內完成單孔側開內視鏡椎間盤清創引流手術,取檢體

細菌培養出來竟然有三種細菌！
一周後我們再幫他用雙通道脊椎內視鏡手術經由椎孔路徑椎間盤大範圍的清創,補骨融合手術及經皮微創鋼釘置入 (UBE-TLIDF)
植骨的同時局部混合高濃度抗生素 
接下來再轉感染科後續抗生素及抗病毒藥物治療

利用微創脊椎內視鏡施行大範圍清創及補骨,鋼釘固定手術

目前已經追蹤三年了
由於抗病毒藥物的進步
病人看起來很正常
影像上也顯示我們當初做椎間清創後的植骨已經有上下節融合
雖然沒有置入椎體間融合器,但是植骨的部位仍然有良好的融合

回想這個過程
他運氣確實很好
我們也做了對的事情
感謝所有醫療人員的努力付出
也感謝我們能夠給予快速的診斷,精準的治療

#鄞宗誠醫師
#Tsung-Cheng Yin

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2025年1月12日 星期日

脊椎翻修手術:第五腰椎第一薦椎融合不良的案例

50歲的高先生,前天剛做完第五腰椎第一薦椎的翻修手術
今天說他想要出院了
傷口不太痛
術前臀部週邊的疼痛不適感已經有明顯改善
 
我囑咐他第一個月不要做太勞動的工作
脊椎融合手術要成功首先就是要有穩定性

他問了一句,"醫師,應該沒問題吧?"

我回答,我們確實已經提供了腰薦椎(L5S1)很好的穩定度與植骨
融合是否成功要半年到一年左右的追蹤
我對於前側腰椎椎體間融合(ALIF)的成功率相當有信心

高先生兩年前在外院接受過第五腰椎第一薦椎的減壓手術及椎體間融合手術

椎體間融合器似乎有鬆動的狀況

他的第五腰椎第一薦椎在神經減壓之後放置了一個後側路徑的椎體間融合器,從尺寸來看是屬於PLIF (Posterior lumbar Interbody Fusion)路徑常採用的椎體間融合器

這是鈦合金合併聚醚醚銅PEEK的複合材質
但沒有加上脊椎鋼釘固定
這種單純置放後側路徑椎體間融合器的手術方式有些醫師擅長施行

參考:淺談脊椎手術:經椎孔路徑的椎體間融合手術(TLIF)

但手術後經過了兩年,背痛似乎有越來越嚴重的趨勢
經過檢查,發現椎體間融合器有鬆動的現象,融合並未成功
經過電腦斷層掃描確實是這種狀況

電腦斷層掃描顯示融合並未成功, 左下圖為移除的椎體間融合器

參考: 
脊椎翻修手術:第五腰椎第一薦椎嚴重退化使用前側脊椎融合固定手術(Anterior Lumbar Interbody Fusion -ALIF)

要解決這種狀況有三種處理方式
1.從後側將脊椎椎弓螺釘植入第五腰椎和第一薦椎,施行脊椎後外側植骨融合術(PL-fusion )
2.想辦法重新做椎體間融合手術,從後側需要找路徑重新植入椎體間融合器以及椎體間植骨
但後側因為已經做過減壓手術,路徑上很大機率會碰到沾黏的組織,較高機率傷及神經

比較理想的方式還是
3.從脊椎前側,先將鬆動的椎體間融合器移除,清除殘餘的椎間盤,施行前側椎體間融合手術(ALIF)

近兩年新式的前側椎體融合器引進本院
我們團隊對於前側脊椎融合手術已經累積相當多的經驗
由脊椎骨科醫師和心臟血管外科醫師共同施行,將手術風險降到最低,將成功率提升到最高
大部分的案例是治療脊椎重新翻修融合手術

前側脊椎融合(ALIF)提供較大的接觸面積和穩定度,特別適用於第五腰椎第一薦椎(L5S1)



由於脊椎前側的椎體融合器比後側路徑的體積要大上許多,可以提供脊椎更好的接觸面和更穩固的支撐
許多文獻上也證實在第五腰椎第一薦椎,採取前側脊椎融合手術成功率是明顯較高
但因為從脊椎前側需要避開血管,腹腔器官,神經叢等等重要器官組織,所以在手術技術上也有特別要注意的地方
另外此手術對於下背的肌肉組織不影響,出血量相當低,算是一個相對微創的融合手術

脊椎融合手術有融合手術的優點及必要性
非融合手術的減壓手術也有其優點
需看病患的病灶及症狀,才能決定哪一種治療方式,以及採用哪一種路徑
當然醫師本身擅長以及掌握的技術層面和是否深入了解也很重要
一旦選擇融合,就需要有良好的融合手術技術,好的穩定度,才能將成功率提高,減少融合失敗

#鄞宗誠醫師
#Tsung-Cheng Yin



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2025年1月7日 星期二

脊椎翻修手術: 第五腰椎第一薦椎嚴重退化使用前側脊椎融合固定手術(Anterior Lumbar Interbody Fusion -ALIF)

 72 歲的黃伯伯抱怨走路走不遠,無法站直,雙下肢痠麻痛超過三個月了,期間吃藥,打針,復健都沒有什麼顯著改善


兩年前他曾經在外院接受過第四五腰椎脊椎微創融合手術



他說剛開完的時候其實效果不錯,原本壓迫神經的症狀就改善相當多

最近幾個月不知道是否是持續勞動的關係

居然產生雙側下肢痠麻痛的情形,各種治療效果都不佳

他回去找原本手術醫師

手術醫師有幫他安排檢查

但原本的醫院太遠了,很不方便

我檢視它帶來的資料光碟片,包含手術前的X光片,MRI以及最近追蹤的MRI

影像顯示黃伯伯原本就是一個退化性脊椎側彎

很多節段(從第一腰椎到第一薦椎 L1~S1 ) 都已經有明顯椎間盤退化的問題

而前次外院手術僅處理的第四五腰椎(L45)

也許有的醫師會認為既然有這麼多節都有問題

那一次就全部處理最保險,效果最好

但我的想法是:

開大手術有大手術的好處與風險
開小手術也有小手術的好處與風險
重點是了解且熟練不同類型手術的優缺點
了解病患的症狀和需求
選擇對病患狀況最有幫助的方式
和病患有良好的溝通

因為病患確實術後恢復不錯接近兩年,而且以微創脊椎手術的觀點來說,處理最嚴重的病灶,改善大部分症狀是很合理的

相信當初的醫師為了決定施行微創融合手術專注在第L45腰椎上,診斷肯定下過一番功夫

而且雖然黃伯伯多節病灶嚴重也有側彎,但他表示背痛的問題還能忍受,主要是下肢的症狀比較困擾

原本手術的位置(L45)骨融合情形還可以,鋼釘也沒有鬆脫

那接下來該如何處理比較好?

我跟黃伯伯說
您目前的症狀很明顯,各種保守治療也都效果不佳

如果您想要手術處理,有兩種可以考慮的手術方式

  1. 將所有病灶一次性處理完畢,順便將脊柱側彎矯正,做多節的融合鋼釘固定手術,我有信心將各種病灶處理,並且矯正脊椎的型態
                                                                   
  2. 第二個方式是針對目前的下肢神經壓迫症狀做處理,其餘的病灶先不動
黃伯伯上次是接受微創手術,他覺得他年紀大了,他希望能夠復原比較快一些,不想要接受太大的手術

我說那根據您的臨床症狀以及各種影像判斷,您上次開的第四五腰椎(L45)目前沒有什麼問題
這次經由綜合判斷主要是第五腰椎第一薦椎(L5S1)嚴重椎間盤退化性病灶,椎間盤高度下降造成雙側第五腰椎神經壓迫 (L5 nerve root)

在不拔除原本手術鋼釘的前提下

建議可以採取脊椎前側融合手術(ALIF),給與腰薦椎很好的穩定度,同時回復L5S1椎間隙高度,讓第五腰椎神經根(L5)在椎孔處不會被壓迫

當然您的側彎還有其他非主要症狀的問題此次先不處理

若是未來還需要手術治療也沒有問題,尤其若是您能有一個比較好的第五腰椎第一薦椎融合,等於有一個很穩定的基座,那未來如果真的要矯正側彎,也會有比較好的
預後
黃伯伯了解我的解釋,決定先接受第五腰椎第一薦椎前側融合固定手術 (ALIF)

這種前側腰椎椎體間融合手術(ALIF)基本上流血不會超過10cc 
傷口在肚臍的下方,病患是平躺接受手術
不過要小心閃開後腹腔血管,小心保護,將退化的椎間盤清除,然後放置一個前側椎體融合器並做植骨融合手術

手術很順利
其實這也算是一種微創手術,因為並沒有切開肌肉

術後第一天黃伯伯就下床活動,他也很驚訝傷口不太痛,然後雙下肢神經壓迫的症狀有明顯緩解了
目前追蹤一年,狀況穩定

我幫黃伯伯做一個電腦斷層掃描,查看椎體間的融合是否成功
影像顯示椎體間融合的狀況良好
電腦斷層可以清楚見到脊椎椎體間融合成功

我看他的目前穩定的狀態,大概不需要接受後續的手術
雖然是有點駝背,但他表示可以接受

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其實很多病人脊椎手術後仍會抱怨疼痛種種症狀
如果是接受脊椎融合手術仍有非常不適症狀
一律建議病患術後一年左右安排電腦斷層掃描(CT)檢查
這個可以清楚的看到脊椎融合是否有成功,鋼釘是否有鬆脫
可以看到許多單純X光檢查看不出來的細節

#鄞宗誠醫師
#Tsung-Cheng Yin 



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2024年11月12日 星期二

訪日交流心得(七) 防衛醫科大學醫院( National Defense Medical College Hospital)

第七站 防衛醫科大學醫院( National Defense Medical College Hospital)

這是我們在日本交流參訪的最後一個醫院

防衛醫科大學校醫院 (NDMC)是日本一所專門為軍醫和自衛隊醫療人員培訓的醫學機構。它隸屬於防衛省，位於埼玉縣所澤市。

該醫院不僅是日本防衛醫學教育的重要基地，同時也是為日本自衛隊提供醫療支援和專業培訓的核心機構。

負責招待我們的醫師是 Kitamura Kazuya(北村和也)

Kazuya是一個很有魅力且熱情的人

參訪前一晚邀我們在銀座附近的居酒屋聚餐

氣氛熱烈相談甚歡

大家吃著美食,喝著日本清酒

很開心


韓國醫師問Kazuya為什麼他的英文口說這麼流利

他說他很注重在英文口語方面的表達訓練

開會的時候會特別留意國外演講者的用語

若有好的表達用語方式就會模仿學習

Kazuya明天安排了一台頸椎椎管狹窄脊髓病變的患者

他要展示的手術方式是由 Tateru Shiraishi 教授發明的肌肉保留椎板切除手術 Muscle-Preserving Selective Laminectomy (MSL)

這個手術採取不破壞頸椎的肌肉附著點,對於保留頸椎穩定的功能,術後疼痛等等是很有優勢

我也分享了脊椎內視鏡手術在這種頸椎壓迫的手術方式與優點

Kazuya雖然不會頸椎內視鏡手術,但他也不否認確實它是一種更加微創的手術方式

也是目前的趨勢

隔天晨會Kazuya仔細幫我們講解頸椎的解剖構造,講解各層肌肉附著的位置,講解不同手術方式的優缺點
手術前教學


他還特別提到有位職業摔角選手,因為頸椎神經壓迫導致脊髓病變水腫幾乎要退役

經過MSL手術方法治療,還能回到場上做出各種高難度動作,延續職業生涯

今天的病患要做的是第二頸椎到第六頸椎的減壓手術,其中第三頸椎到第六採用肌肉保留椎板切除手術(MSL)

手術從開始劃刀到縫完傷口都是在顯微鏡下進行

這台手術也顯示了日本醫師在做手術的精準度

手術前計畫每一節要減壓的範圍多少毫米先預估好

術中精準執行

這台手術的脊髓減壓很清楚,流血量很少
術前精準規劃, 手術精準執行

Kasuya醫師施行Muscle-Preserving Selective Laminoplasty俐落手法

令人佩服

未來若有長節的頸椎壓迫需要減壓,這個方法確實相當好

這一天的行程很充實,我們在日本的交流訪問也畫下句點

和日本醫師,韓國醫師互相道別之後,隔天返回台灣

感謝台灣脊椎外科醫學會(TWSS)以及日本脊柱脊髓病學會(JSSR)提供這樣的台日交流機會

讓台灣的醫師能出國和國外醫師互相經驗交流與分享

看看日本的醫療制度,醫療技術,醫療給付,文化態度以及職人精神

我們可以學習到日本脊椎外科的優點與特點

也了解自身的優勢與特長

其實以外科醫師來說

不管台灣日本的醫師,都有類似的職人精神,不停地打磨自身技術,熱衷學習

進而提升我們自己在這個領域的醫療品質與病患照護

期待明年再到日本參加JSSR年會


#回台灣之後已經有幾位年輕的醫師向探詢日本交流的狀況,以作為日後進修的參考


參考:
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2024年8月16日 星期五

訪日交流心得(六) 北里大學醫院 (Kitasato University Hospital)

第六站 北里大學醫院(Kitasato University Hospital)

第六站我們來到北里大學醫院(Kitasato University Hospital)觀摩
前一天住在町田市(Machida), 車站附近很熱鬧
負責接待的宮城正行醫師(Miagi Masayuki)和一位年輕的醫師帶我們去吃晚餐
宮城醫師體型高壯,外號叫做Dr.Ramen (拉麵博士)
他對於各種拉麵口味,拉麵店如數家珍
我們一起享用好吃的日本料理,愉快聊天著

Dr.Maigi熱情接待晚餐

隔天中午一起用餐

宮城醫師說北里大學醫院有名的是脊柱側彎矯正手術,尤其是神經肌肉型脊柱側彎（Neuromuscular Scoliosis）,病人大多是腦性麻痺(Cerebral Palsy), 脊髓性肌萎縮症( Spinal Muscular Atrophy)或其他先天性疾病造成的

神經肌肉型脊柱側彎相比於青少年原發性側彎(Aldolescent Idiopathic Scoliosis)更複雜,由於持續的肌肉無力或張力失調，側彎曲線進展通常較快且更為嚴重，且在骨骼成熟後仍可能持續惡化;

另外由於這類患者身體較虛弱,有時發病年齡很小,因此手術的併發症更高,預後更差。 一般有在做脊柱側彎手術治療的醫師,遇到神經肌肉型脊柱側彎的患者,也是很大的挑戰;有時候寧可轉給更專門治療的醫院

而專門的醫院通常更有經驗的結合各科的專業來治療這類的病患

北里大學在此領域佔有重要的一席之地

隔天開車載我們前往位於相模原的北里大學醫院

北里大學創辦人 北里柴三郎博士,也是日本細菌學之父的銅像矗立在醫院前

日本細菌學之父,北里柴三郎

到醫局後,宮城醫師跟我們介紹一些神經肌肉脊柱側彎的手術案例,他提到他對於最下節融合手術的選擇,他是比較傾向停在第五腰椎,而不是固定到骨盆

他針對這個問題做過臨床研究並發表論文

有趣的議題,需要來拜讀論文

今天的手術是一個成人脊柱側彎矯正手術,由資深醫師Dr.Inoue來施行

另一個房間還有頸椎後側融合手術及椎板成型手術,由一位相當年輕的醫師來主刀

這台手術是除了看到他們如何使用原廠的矯正器械手術外,還看到sublaminar tapering的技術

脊椎矯正手術

Sublaminar tapering就是採用綁帶來加強脊椎和金屬連結桿的固定,避免鋼釘的鬆脫以及Junctional kyphosis的發生

因為他們的病患骨質常常不是很好,所以會採用這個技術

使用sublaminar tapering還需要其他的器械工具配合才能順利施行

另外也看到了他們使用異體骨 (allograft)來做脊椎融合手術的骨移植

採用異體骨移植

由於自己也是會採用異體骨來做脊椎手術的融合,因此對這個方面特別感到興趣

高雄長庚醫院於1986年成立的南部第一座骨骼銀行，提供異體骨來供骨腫瘤病人,關節重建病人,骨骼缺損病患以及脊椎手術病患使用;至今已為數千名患者手術使用

處理骨骼的方式有點不太一樣,但確實有日本人做事嚴謹,精緻的特色

下午我們前往醫院處理異體骨的骨骼銀行實驗室參觀

原來北里醫院目前是日本唯一有在做異體骨採集,處理及保存的醫院

參觀骨骼銀行,異體骨超低溫保存

雖然詳細原因不清楚,但聽起來似乎是成本的考量

異體骨的採集,儲存,確實需要大量的成本與人力

宮城醫師說他們有時候收到日本有哪家醫院有人願意捐贈骨骼訊息,他們科部就需要派出成員到外地的醫院去採集異體骨回來,再加以處理及保存

其實挺辛苦的

如果別的醫院有異體骨的需要也會跟北里醫院來申請取用

北里醫院確實做許多不太符合營利的業務 (收治困難處理的神經肌肉脊柱側彎患者,異體骨處理等等) ,相當令人敬佩

下午我們也拜訪了北里大學醫院的院長高相 晶士教授（Pro.Takaso Masashi)

教授勉勵我們一番,並且贈送我們他編撰的脊椎手術教科書
謝謝院長親贈教科書

明年的JSSR(日本脊柱脊髓病學會)年會就是由北里大學主辦

大會的slogan是「不撓不屈」

明年的JSSR年會由北里大學主辦

希望自己能有機會再次去參加會議且報告

結束了北里大學醫師收穫滿滿的行程

下一站即將前往防衛大學(National Defense Medical College)醫院

#不撓不屈

#鄞宗誠醫師

參考:



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2024年7月6日 星期六

訪日交流心得(五) 東京大學醫院( Tokyo Univeristy Hospital)

第五站 東京大學醫院 (Tokyo University Hospital)

第五站我們來到了名聞遐邇的東京大學醫院 (Tokyo University Hospital)

東京大學醫院緊鄰著東京大學校園 (Tokyo University)

東京大學的前身是當初日本最早成立的帝國大學(東京帝國大學),成立於1877年,雖然不是日本最古老的大學,但在日本的高等教育扮演舉足輕重的腳色

臺灣大學(台大)的前身是日據時代的台北帝國大學,受日本殖民的影響,兩者的校園景觀及建築有許多相似的風格,比如紅磚建築,臺灣大學的椰林大道,東京大學的銀杏大道

負責接待我們的是加藤壯醫師 (Kato So)

很年輕也很活耀於日本脊髓病醫學會與外國醫師交流的相關事務

非常的帥氣,長得有像日本偶像劇的男主角,英文非常的好

我們在JSSR會議上見過面

他今日安排兩台微創內視鏡減壓手術 (MED, MEL)

在日本發展興盛的MED,MEL

MED: Microendoscopic Discectomy(微創內視鏡椎間盤突出切除手術)

MEL: Microendoscopic Laminectomy(微創內視鏡椎板切除手術)

日本的MED,MEL是利用特製的內視鏡及通道來做手術

雖然中文翻譯也叫「微創內視鏡手術」,但和目前台灣與韓國醫師較熟悉的單通道全內視鏡手術(Full Endoscopic Surgery)以及雙通道內視鏡手術(Biportal Endoscopic surgery)的差別是MED,MEL的介質是空氣,而其他微創脊椎內視鏡手術的介質是水

MED,MEL是由手術懸臂固定內視鏡,醫師雙手使用器械做手術,而單通道或雙通道內視鏡手術則是由單手手持內視鏡,另一手拿器械操作,內視鏡的位置由手隨時控制自由調整。

這幾年不管在國際醫學會上或是台灣邀請的日本醫師演講都有相關議題

自己對MED,MEL已經有一定的概念

這次能真正在手術室觀摩實際操作,真的是很難得的機會

雖然在台灣我們並沒有普及發展MED,MEL,但單通道或雙通道微創脊椎內視鏡已經發展相對成熟,能夠幫助許多脊椎疾患的患者,也充分的了解到不同手術技術之間的優缺點,這次完整看了兩台手術,也於未來脊椎微創手術的發展與掌握更了解也更有信心



Microendoscopic surgery

兩台手術之間,加藤壯醫師帶著我們到東京大學校園參觀, 我們經過了赤門, 銀杏大道,安田講堂, 他說這個安田講堂是他入學和畢業的時候才有進去過的地方,歷史悠久

在四月季節,走在校園的兩側銀杏樹蔭下,享受著徐徐的涼風,舒適且難得的體驗


我們也聊到住院醫師的訓練,他說他們一年大約有20幾位住院醫師,住院醫師除了在本院之外,也會去周邊合作的醫院輪訓;感覺和國內有醫學中心代訓其他醫院的住院醫師有點類似,輪訓的時候住院醫師自己動手實作手術的機會比較高

我問他是否有在國外成長的經驗,不然英文的口音怎麼這麼道地流利? 他說他醫學院畢業後曾經去加拿大訓練待過三年,也曾想過在國外當醫師,但後來這條路還是挺不容易的,所以又回到日本

我們也聊到日本大學醫院的骨科醫師的生活,確實和之前去過的大學醫院類似,所有人都是相當競競業業的做研究和工作,但他也覺得年輕醫師似乎對於留下來做學術研究的興趣有減弱的趨勢,因此他現在自己會調整,盡量不要在醫院工作到太晚,以免年輕醫師覺得這是個很辛苦的工作

晚上一起去居酒屋用餐,也有幾位日本醫師一起餐與,其中一位父母也是來自台灣的醫師,他從小在日本長大,目前也在東京當骨科醫師

他們大多是東京大學醫學系畢業的

大家聊天的內容圍繞著手術,內視鏡手術,脊椎畸形手術,不同國家醫療制度,醫療給付,臨床工作,困難案例 喔 對了,還有滑雪,總之是個氣氛很好溫馨的聚會

居酒屋聚餐
                                              

謝謝加藤醫師的招待,此次東京大學之行收穫滿滿

參考


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2024年6月1日 星期六

訪日交流心得(四) 濱松醫科大學醫院 (Hamamatsu University School of Medicine Hospital)

第四站 濱松醫科大學醫院 (Hamamatsu University School of Medicine Hospital)  

第四站我們來到位於濱松(Hamamatsu)的濱松醫科大學醫院 (Hamamatsu University School of Medicine Hospital) 
前一天離開東京,搭乘新幹線抵達濱松,濱松醫科大學醫院骨科也在晚上有一個歡迎餐會
濱松醫科大學的醫師,穿著就比較不是西裝筆挺的樣式
每個地方都有不同的文化及特色

歡迎會

隔天一大早,長谷川准教授開車帶我們前往醫院
一邊開車一邊介紹著濱松這個城市
他說濱松市是日本重要的工業都市,日本的汽機車知名品牌鈴木(Suzuki),本田(Honda)山葉(Yamaha)都是起源於濱松
另外知名的樂器製造商,山葉樂器及河合樂器總部也在濱松
濱松市是一個充滿活力,以工業勞動人口為主的城市,人口數約80萬人
此處最大的醫院就是濱松醫科大學醫院

松山幸弘教授目前也是醫院的院長,非常非常忙碌
但他還是花時間接待我們 
教授說他到過台灣好多次,對於台灣的脊椎外科界教授前輩很熟
他本身是脊髓腫瘤和脊柱畸形矯正的專家
與醫院院長會面



拜訪完教授之後,我們便去參加科部的晨會
他們希望我們能分享一些手術經驗
參與的人員還包括醫學院的學生
確實感覺這間醫院和醫學院緊密連結
年輕的醫師們也很踴躍的發問
同樣的,大家對於脊椎微創內視鏡手術也都非常有興趣

分享脊椎微創內視鏡手術經驗

晨會結束就由大和雄准教授帶我們去開刀房觀摩手術
濱松醫科大學是全日本脊柱畸形手術數量數一數二的醫院
今天就有三台脊柱畸形手術
一個房間是一台脊椎駝背畸形的接受做第二階段的PSO截骨(Pedicle Subtraction Osteotomy 經弓根楔形截骨)矯正手術
PSO的手術步驟是很熟悉的
不過這裡會在截骨處置入兩個鈦合金椎籠,目的是要控制脊柱後側縮短的距離,避免後側縮短過多導致硬脊膜受到擠壓 (dural buckling)
另外也會用輔助連結桿技術,來加強穩定度及固定效果
然後還看到使用經椎板綁帶(sublaminar straps)的技術
這對他們來說,就是一個常規手術
整體術後的脊柱型態很漂亮
寬大的手術室及手術

國內的脊柱手術,都傾向強調有高科技的儀器設備
其實一個成功的手術結果,過程及步驟很多是屬於細膩的手工細節,往往是手術成功的關鍵要素之一
同一個時間另外一個房間的手術是青少年脊柱側彎矯正手術,搭配O-arm術中電腦導航系統使用

濱松醫科大學在教授的領導下確實展現人員眾多,團隊合作的氛圍,每個人都很敬業地一起來完成今天的工作,即使是很資深的醫師也是
在制度方面日本的醫師在大學醫院不管公立私立幾乎都是領固定薪的,他們仍需要去外面的醫院兼差再賺取額外的收入
而台灣的醫師薪水不管是大學醫院,私人醫院在私立醫院,收入還是跟手術數量,業績比較有連動關係,當然連動的比例就看各醫院的設定
濱松市的鰻魚飯是全日本知名的,中午招待我們享用豐盛的鰻魚便當

下午時候,大河雄教授帶我們到濱松城走走,天氣很好,吹著涼爽的風,很舒服
濱松城是德川家康早期的據點, 我們登上天守閣，俯瞰濱松市的美麗景色

濱松城散策

傍晚, 我們搭乘新幹線離開濱松回東京,還幫我們準備伴手禮,很貼心
這一趟濱松醫科大學醫院之行,認識許多醫師,也有手術上的交流學習,很豐富
下一站我們即將前往東京大學醫院 (Tokyo Univeristy Hospital)

參考:


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2024年5月18日 星期六

訪日交流心得 (三) 慶應義塾大學醫院 (Keio Univerisy Hospital)

第三站 慶應義塾大學醫院 (Keio Univerisy Hospital)

離開東海大學醫院 (Tokai Univerist Hospital), 第三站來到了位於東京的Keio Univerisy Hospital (慶應義塾大學醫院)

前一天晚上Sakai教授帶我們前往東京參加歡迎會,Keio Univerisy Hospital骨科的成員幾乎都來了
東海大學則是兩位教授出席,Sakai教授和渡邊雅彥教授

這場歡迎會,我們也遇到兩位韓國醫師,他們會在日本觀摩交流兩週,部分醫院和我們重疊
Keio Univeristy 的Nakamura教授很和藹可親
他是脊髓腫瘤和脊髓損傷幹細胞再生的專家,熱心和我們分享
脊椎外科主任,Kota Watanabe教授看起來活力充沛,是脊椎側彎畸形矯正的專家
散發出一種能力體力都處於巔峰外科醫師的強大氣場
他的運動休閒是踢足球
酒足飯飽相談甚歡之後就回到飯店休息了
每個人都西裝筆挺的出席歡迎餐會

隔天一早接待醫師就帶我們走路到Keio Univeristy Hospital
在他們醫師辦公室門口,貼著投稿上的頂尖期刊論文
穿越醫院,來到手術室,經過剛蓋好的新大樓,非常新且現代感十足
手術室的置物櫃可以用交通卡(Suica, Pasmo)感應設置密碼
印象中日本人居住的房子空間不大
但手術室的空間真的很大
應慶義塾大學醫院展現強大的研究能量

今天我們看的手術是成人脊柱側彎的矯正手術及頸椎後路椎板成型手術 (laminoplasty)
原本以為像慶應義塾大學醫院這麼有名的醫院,應該也是充滿高科技設備,像其他醫院一樣有使用O-arm CT, 電腦導航來做手術
結果Watanabe教授是全程徒手植入椎弓釘
確實以大師的功力來說,徒手打釘是速度最快且非常準確的
跟我在美國Washington University in  St.Louis Hospital進修時期看到的手法非常相似
當然他們是有術中都神經監控來確保安全
尤其當這是一間服務量很大的醫院,他們會一直採用自己最熟悉的方法
成人脊柱側彎矯正手術

下午的活動是安排我們這幾位交換醫師在科部分享經驗
我分享的是雙通道脊椎微創內視鏡手術的經驗
從JSSR開會中發現日本在這方面的進展相對沒有韓國以及台灣普及,雖然也有很少數醫院醫師已經經驗豐富
會後,大家發問相當踴躍也問了很多問題,包含是否要放引流管,引流管要放多久,一年手術量幾例, 是否要跟病患收取額外費用?
分享雙通道脊椎內視鏡手術

教授認為日本的醫療給付不允許醫院額外向病患收取醫材耗材費用
可能是導致內視鏡手術相對於其他國家比較不普及的原因
同一種治療目的的手術,給付是一樣的

像是椎間盤突出或椎板狹窄這種不需要放入任何植入物的手術
原本用顯微鏡或他們常用的MED微創技術來做椎間盤突出切除手術(Discectomy),椎管狹窄減壓手術(Laminotomy or laminectomy)
他們的政府對於醫療給付是固定的,而病患需有部分比例負擔
單純以手術技術費來說,日本的給付是比台灣醫療高很多

若是採用脊椎內視鏡來做手術,增加的手術耗材及器械的成本醫院得自行吸收
以醫院和醫師的立場,比較不會很積極的發展

這一點台灣醫療環境相對自由許多,不在給付範圍的醫材耗材,可以合理跟病患收取自費費用
確實微創脊椎內視鏡手術是一個趨勢,國際間各種研討會及研究趨勢顯示,就是一個更微創精準的手術方式
日本其實相當多醫師,中生代及年輕的醫師都很有興趣

慶應義塾大學醫院展現了位於東京的日本頂尖大學醫院,在研究,服務方面的強大能量,全體成員在教授領導下呈現一種兵強馬壯的氛圍

結束了一天充實的觀摩交流之後
我們即將趕往第三站,在靜岡縣西部濱松市的濱松醫科大學 (Hamamatsu Univeristy Hospital)

PS: 
1.台灣的「骨科」在日本稱為「整形外科」（せいけいげか，seikeigeka）。在日本，「整形外科」涵蓋了關節、脊柱、肌肉和韌带的疾病和損傷治療。因此，台灣的骨科醫師在日本被稱為「整形外科醫師」。
2.日本的「形成外科」（けいせいげか，keiseigeka）處理包括美容手術和修復手術，與台灣的「整形外科」涵義相同。

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