脊椎翻修手術(二) : 脊椎骨盆型態的重要性

這兩周很忙碌共來了四位脊椎再翻修手術的病人

複雜性脊椎翻修手術也是今年進修學習的重點之一

此領域是本人在華盛頓醫學中心進修特別有體會的地方

因為你會看到專門做脊椎翻修手術的專家對於這些困難案例所花費的時間精神與醫療資源

目的就是一個: 這病人在我手上就是最後一次手術了, 必須成功!!

所以他花費了許多時間 (每個病例都是一整天)來做舊鋼釘的拔除,重新置入新鋼釘, 小心翼翼的截骨手術 (SPO & PSO),然後很仔細融合手術,大量的骨融合材料 (相當驚人的醫療資源的耗用與花費!!)

沒錯,這是確確實實的大手術

正常人聽到脊椎動大手術都非常害怕,脊椎有病變真不得已需要開刀,都希望微創手術能夠解決

即使經過了幾年後需要再次手術,還是希望能夠用微創手術處理即可,傷口小恢復快

的確我們也用脊椎微創手術治療好許多病人

但有些狀況, 尤其是明顯脊椎型態出現不平衡的時候

若僅僅是看到出問題的地方小小修補一下,往上往下再做一個節段的融合固定或者減壓, 過沒多久, 病人又需要再次手術翻修的機率很大

因為處理的問題並不是最根本的病因,無法達到治本的效果

這些病人先前都接受過至少三次以上的脊椎手術

很顯然的,之前每隔幾年,脊椎似乎就需要再翻修一次

如果第一次手術或之後翻修手術的時候沒有考慮的脊椎型態平衡, 經過很多研究顯示很容易手術後經過一段時間會再發生需要重新手術的各種併發症

脊椎手術的目的,除了將壓迫神經的骨刺清除之外, 就是確保病患站直的時候是能量消耗最低的狀況,若是脊柱型態維持在不正常的狀況,不管是因為退化,側彎,畸形,或者之前手術過後內固定器將固定。

身體為了達到能夠挺直,就需要花費更多的能量(下背肌肉疲勞),或者藉由姿勢的改變來調整

如果上半身無法保持自然直立,原本的脊椎內固定器和脊椎骨頭之間容易產生應力,經過一段時間, 不是在固定節段的上方或下方出現鄰近節段病變,就是內故定器鬆脫或者斷裂

正常人從第七頸椎畫一條鉛垂線,這一條鉛垂線在側面看來在應該要通過薦椎的頂端 (第一薦椎終粄後上角) ,當然每個人會有些許差異

Case courtesy of Assoc Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 49614

若是在脊椎退化性病變, 脊柱側彎或畸形等等, 這條鉛垂線經常往前移,和薦椎頂部的距離 (Sagittal Vertical Axis -SVA) ,增加,也就是說身體會出現前傾

我們可以看到有些老人家需要藉由拐杖來走路,而且走路的時候呈現駝背的樣子, 這表示隨著年齡的增加, 這條從第七頸椎往下的鉛錘線,距離薦椎頂部的距離是增加的

身體為了克服這個身體前傾,也會發展出各種代償的姿勢,包含藉由膝蓋彎曲骨盆後移,骨盆後傾,或挺起胸膛來盡量能保持上半身的直立

研究顯示隨著人的自然老化,這個SVA距離是會慢慢增加的, 但研究也顯示,即是是有增加,大部分的無症狀老年人很少超出4公分

骨盆作為脊椎的底部支撐,往下由髖關節連接下肢

脊椎骨盆型態(Spinopelvic Alignment) 是 探討脊椎型態非常重要的基礎

通常在討論脊椎骨盆型態的時候會說到三個重要參數: Pelvic Incidence (PI), Pelvic Tilt (PT), Sacral Slope (SS)

From JBJS review ( 2018)

• Pelvic Incidence (PI)又稱骨盆入射角
• Pelvic Tilt (PT) 又稱為骨盆傾斜角
• Sacral slope (SS) 又稱為骶骨傾斜角

它們之間的關係是 PI=PT+SS

其中PI 表示的脊椎和股骨頭之間的關係,由於它是和骨盆的型態結構有關,每個人先天都自帶一個固定的PI,這角度並不隨著姿勢,活動與年紀變化而改變言

西方人的PI大部分是位於50-55度之間, 而亞洲人比較小大約是45度上下

當然也有些極端如30幾度和70~80度都有,每個人不同

已經有許多研究顯示腰椎前凸角 (Lumbar Lordosis -LL), 和PI是有顯著相關

已有重要研究顯示PI-LL的角度超過10度, 出現下背痛導致生活失能(ODI)的機率會升高

當然這也和年紀有關, 在同一個下背痛失能程度上, 老年人可以忍受較大的PI-LL角度,但年輕人能夠忍受的則比較小

也因此在脊椎手術的原則,若是要做脊椎腰椎的融合固定手術, 根據每個人的PI,術後至少要能達到PI-LL的角度要小於10度

這幾個病人的PI-LL角度,最小是37度,最大是65度, 所以若要重建整個矢狀面的平衡, 需要做大角度的截骨手術

當然截骨手術這又是包含很多技術層面的手術技術, 需要有相當的經驗與完整神經監控設備才能安全的施行

我進修醫學中心的指導教授這個月剛發表在骨科最權威的醫學雜誌 JB&JS的技術專欄,專門講解如何做Pedicle Subtraction Ssteotomy (PSO),非常詳盡清楚

From JBJS Surgical Techniques (2020)

一個國內的骨科權威前輩曾經說過的

施行脊椎手術, 必須要 " As long as necessary, as short as possible " 

如今我仍然持續在體會這句話

很多病人都有脊椎的問題,但有些需要開刀,以些不需要開刀,有些適合微創手術,有些則必須大手術

時時刻刻提醒自己,每個病人都有最適合他的解決策略與方法

參考: 

一個僵直性脊椎炎合併駝背的案例

脊椎型態的重要:成功植入脊椎鋼釘仍無法解決背痛問題

一個先天染色體異常嚴重脊柱側彎的案例

前陣子有一個比較令我印象深刻的案例,一個12歲非裔小孩,是先天性疾病Edwards syndrome trisomy 18 (愛德華氏症; 第18號染色體三體症)。
他來到診間時呈現四肢癱軟無力,呼吸短促,身軀因為側彎而無法正常坐著。
他無法自己表達,都是靠父母和醫師溝通。
有些這種疾病的病患在出生不久就會死亡。目前這個小男孩的脊柱側彎已經達到100度,左肺嚴重壓縮,所以呼吸喘氣都很費力。

我跟診的醫師Dr.Gupta跟病患的母親討論治療的方法;如果沒有手術矯正,他的呼吸狀況會每況愈下,會有生命危險。而男孩的母親非常希望能夠改善他的狀況,因為他目前的狀況無法坐穩導致連幫他做身體清潔都有困難。

母親看起來是非常想要手術,而醫師認為需要手術的原因是肺功能已經越來越惡化, 若矯正脊椎則肺功能有機會可以恢復,另外也可以讓病患能夠好好坐著。

但病患的父親就對手術充滿疑慮,因為他擔心手術風險,而且他不知道手術到底對這樣的小孩的幫助有多少? 

我認為以病患的狀況以及手術風險,幾乎大部分的醫師是對於去承擔這個手術的風險與責任是有疑慮的(倫理難題)。

      經過仔細的評估與討論,這個小男孩儘快被安排手術。從手術前的3D列印模型看來,真的變形的很嚴重,肋骨都已經壓縮重疊在一起了。而且這個大角度的側彎脊椎彈性很差,幾乎無法單純外力擠壓恢復。雖然手術困難風險度高,當天手術非常順利完成，隔天老闆又去歐洲
      開會了,病患也於一個多星期順利出院。
      兩個月後我在門診再遇到這個病患,追蹤狀況改善非常多,脊椎筆直許多,已經可以穩穩地坐在輪椅上,呼吸也很平順。當下的我確實被感動到,覺得手術非常值得。

手術前3-D列印模型,評估病患脊椎的結構與嚴重程度

     我問Dr.Gupta說難道你不怕風險嗎? 他說當然是有風險,但他評估若再拖延下去肯定惡化到 無法手術。他覺得手術能夠給予病患幫忙的時候還是需要當機立斷。

     聽他說起來容易,但我覺得需要有豐富的臨床經驗,對手術的信心與治療病患的熱忱才能做到
     這個地步。

    另外一點就是我不確定是否美國對於病患的人權更看重,但從這個病患的處理上,醫師不放棄
    這樣一個已經有嚴重先天疾病身體狀況不好風險極高的患者,採取他認為最好的治療策略,從
    而獲得不錯的結果,的確有值得令我們省思的地方。

2020 Happy New Year!!

2020 新年快樂!!

2019上半年度國際脊柱會議心得 (NASS & SRS)

今年九月到芝加哥參加第34屆 NASS (North American Spine Society) 北美脊椎外科年會, NASS是美國脊椎外科最大的會議,主要由骨科和神經外科的醫師組成, 會議從9/25到9/28。總共四天。 

前一周才到加拿大Montreal參加第五十四屆SRS(Scoliosis Research Society)年會;SRS是美國歷史最悠久的脊椎醫學會,會議中討論的多和脊柱的畸形,矯正與型態有關的議題,與會醫師以骨科醫師為大宗。

有機會在短時間內參加這兩個具有指標性的年會,可以了解到目前美國及西方主流醫學在脊椎外科領域最熱門的議題以及相關醫學進展。

Chicago, so amazing city!!

NASS 今年和往年比較不同的地方就是在脊椎內視鏡手術的重視,例如第一天有一整天的Spine endoscopic Hand-On course. 這個Hand-on course是由NASS和韓國的微創脊椎醫學會(KOMISS)一起合辦,裏頭邀請到的Pro.Jin-Sung Kim, Pro.Hyeun-Sung Kim ,還有其他韓國多位專家,之前也常常來台灣交流。

脊椎內視鏡手術在美國絕不算是主流的治療,因為雖然它具微創傷口小,復原快速的特點,但由於它的技術門檻比較高,所以常有手術不完全的風險;在美國這種醫療訴訟盛行的國家,還是有所疑慮。

話雖如此, 會場中還可以看到鼎鼎有名的Dr.Anthony Yeung. 他是美籍華人醫師,已經快80歲了, 在美國鳳凰城用脊椎內視鏡手術治療數以千計的病患,病患來自全美各地甚至其他國家,目前由他的兒子接棒。

隨著全世界投入的醫師越來越多,技術交流日益頻繁,且有越來越多的論文發表,而韓國正是這個領域世界的領導者之一,有許多大師級的醫師到世界各地講學與交流。

而這幾年來脊椎微創內鏡手術在台灣的發展也是相當蓬勃,有越來越多的醫院與醫師提供這方面的服務。

脊椎整體型態(Alignment)的重視與各種理論,不論在SRS或者NASS，依然都是討論的重點。

當然這部分大家已經有共識 (Schwab-SRS classification), 知道怎麼樣的脊椎型態參數是比較理想的,且已經有非常充分的證據證明脊椎型態和病人的生活品質有直接關係。但目前仍未有所謂的金標準(Golden standard),仍然有新的理論發表出來,以彌補舊理論的不足,例如2017年從歐洲的ESSG (Europen Scoliosis Study Group)的發展出來的GAP Score, 也引起了許多討論的議題,是不是這個新的GAP Score比原本的Schwab 分類等參數更能夠對於近端後凸(Junctional kyphosis),近端內固定器鬆脫,術後併發症有更好的預測性及預防? 有不少最新的論文發表, 分別站在支持或反對的立場。

其他各種預測因子 (角度,固定節數, 各種影像檢查的測量數據等等) 和手術的併發症,再翻修機率,連結桿斷裂,病人預後等等,都是大家討論的重點。

我的心得是,大部分的這類型的學術研究,試圖用統計方法去找出一個通則或線性回歸參數,接著其他人就會拿自己的病人族群來做驗證,驗證的同時又提出自己認為更好的預測因子;然後又有其他學者拿這個新的預測因子再去驗證其它的族群,論文因此不斷的產生。

統計真的是很重要, 合適的統計方法能真正區分假設的結果。脊椎型態與脊柱畸形的治療的理論發展儘管已有一定的時間與規模,但還是有蠻多值得再去探討的地方。

從論文的發表上看出打團體戰的重要性,目前幾乎所有重要的論文都是研究集團(Study Group)集結許多醫院與醫師所做出來的結果,因為單一醫院的病例有限,多醫院多醫師的整合才能獲取比較大的研究量與可信度。

但反過來說, 每個病患的狀況都是一個獨特的個體,每個病患彼此都不同, 如何根據每個病患量身打造最適合的治療方式,更像是一種藝術。

我們吸收新知,參加會議,閱讀論文,知道目前脊椎疾病治療領域重視的議題與重點如何,並確認自己的治療觀念與原則都是隨時與世界接軌的。

明年三月,一年一度的AAOS (美國骨科醫學會年會)將在佛羅里達舉行。這次本人將在美國骨科醫學會年會上有一場論文口頭發表,主題是在脊椎感染病患所採取的一個較新穎的手術治療觀念與方法,可以有效減少術後抗生素的使用時間。

Met with the Masters in SRS Annual meeting.

                         

美國門診觀摩心得

來美國進修已經兩個多月了

這兩個月不僅手術看了許多,另外門診的參訪也是重點

因為門診可以觀摩美國醫師看診方式,也可以看到手術後病患回診追蹤的情況

相信每間醫院每位醫師都有不同看診風格

所以僅僅紀錄自己觀察到的,並不表示美國的醫師都是這樣看診

我觀摩的Dr.Munish Gupta 教授,他的門診有分成人脊椎和小兒脊椎,大約隔週輪一診

每次門診大概都有接近30個病患,這樣的病人數量對於美國醫師是非常多的

每次門診就要耗去一整天的時間

門診區有一間辦公室,另外有四~五間診療室

辦公室就是屬於他的團隊醫療人員休息,討論,看X光及病歷的地方

病人和家屬會按照約診時間先在診療室換好衣服等待

然後住院醫師, 脊椎專科訓練醫師 (Spine fellow),還有專科護理師(NP).會分別問診了解初步狀況。

之後Dr.Gupta教授會再依序進去看診

所以是主治醫師輪流進入不同診間看病患

和台灣主要是病患進到診間看醫師不太一樣

且比台灣醫師常常門診一坐就是一整天

這邊醫師要常常走動於不同診間,可以活動活動筋骨,

其實我蠻喜歡這種看診方式

對於病患而言比較有隱私,對於醫師而言比較健康

主治醫師進入診間之後都會跟病患和家屬問候,並且介紹一下我是來自台灣的脊椎外科醫師 ,跟診的助手,然後就開始問診了解狀況,看看已經準備好的X光片及其他影像

理學檢查Dr.Gupta真的是從上肢到下肢做完整肌力檢查,神經反射檢查以及關節活動度檢查

然後看看病患腳尖及腳跟走路的狀況,能否蹲下並站起來

並且會讓病患趴著用手去按壓脊椎

幾乎每個病人都會走完把整套檢查流程

檢查的同時,一旁的助手(可能是住院醫師,專科訓練醫師或專科護理師等)就同時完成紀錄表格

其實我覺得台灣醫師的臨床經驗不輸美國醫師

因為需要看診的病人更多,所以需要在短時間做完重點檢查問診及處置等等

美國醫師花在每位病人時間比較多, 會例行性把每個流程完整走完

他的病患種類主要就是三種

1.之前脊椎已經開過刀不滿意或手術失敗需要再做翻修手術,

2.脊柱有問題需要手術

3.手術後的病患追蹤

整體來說都算是屬於比較複雜的手術

不少病患是慕名從別州過來的,也不少是別的醫師轉介過來的

他的看診風格蠻幽默風趣,所以讓整個醫病互動比較輕鬆自在

他的病人基本上都是比較嚴重困難的個案,病人及家屬的壓力自然比較大, 好的醫病互動關係可以讓病人比較放心

基本上看完病患解釋手術適應症之後以及確認病患沒有其他問題,主治醫師就到下個診療室看另外一位病患

其他後續約診,排手術,檢查,開藥,功能性評估,麻醉評估等等事務性工作都另外有專科護理師處理

看診累積了4~5位病患,Dr.Gupta會回到辦公室用語音記錄病患的狀況,而語音紀錄會有專人負責把它轉成文字檔存成病歷資料,省去打字輸入操作電腦的工作

所以即使他的時間大部分是和病患互動,解釋與回答問題,他們的病歷也都記錄得很完整

藥物方面基本上是不會幫疼痛病患開口服藥物,除非是手術術後初期的止痛

如果是慢性疼痛,通常病患會去找家庭科醫師或長期處理疼痛問題的醫師那邊看診拿處方藥物

會來到骨科次專科門診,同常都是已經需要處理手術的問題

整體來說

我覺得術後病人的平均滿意度很高,,尤其是他的病患許多是脊椎翻修手術,這通常是屬於風險較高且預後比較不好,真的是很不容易 確實有獨到之處。

請參考: 脊椎翻修手術 (一)

當然他的這樣看診方式和充足的助手人力也有關係

可能是因為Dr.Gupta教授是算是比較資深的醫師,所以才有這麼多的人力配置,也許其他醫師並沒有這麼多助手可以幫忙

從美國醫師的看診中,我們也了解到不同的國家,制度,以及人力配置有不同的看診方式

以目前台灣的看診方式,每個病患的確分配到的時間比美國來說相對少很多

所以醫師也就練就了需要在很短的時間抓住重點的本事

但美國醫師可以有更多時間來了解病人的許多狀況,保險甚至家庭支持等等,醫病關係與醫病互動值得我們參考

當然美國病患看診的成本也是高昂許多

從Dr.Gupta的門診中, 另外一個很重要的觀察,就是從那些要來做脊椎翻修手術的病患身上,可以了解到為何原本的手術無法維持很好的效果?

為何有些脊椎手術會失敗?以及該如何避免與進一步處理。

淺談脊椎手術技術:經椎孔路徑的椎體間融合手術 TLIF

醫學有醫學的專業用語, 以台灣來說醫師的訓練還是跟歐美接軌,所以醫師之間彼此討論的專業術語,病歷大多都是英文為主

因此在醫學會的演講或是彼此談話就會常常出現所謂的 "晶晶體"(中英交雜),因為專業術語名詞直接用原文,大家都能理解

但我們接觸的病人還是講國語的多,老人家也不少講台語的,甚至講客家話的

因此有些手術方式,我們跟病患解釋的時候,自然就會將原文的專業術語轉成口語的說法,目的是想要讓病患能夠有個比較快速能夠理解的概念,

但也因為每位醫師有自己的解釋說法,所以常常同一種手術,同一種醫材,卻有不同的口語名稱

聽到病患說在哪間醫院曾開過刀,脊椎有安裝  "支架", "椎籠" ,"珠子(台語) ," 墊片","融合器","彈性支架" 等等.要馬上判斷病患在描述的是什麼樣的手術術式

這次來到加拿大Montreal參加第54屆SRS年會, SRS是 Scoliosis Research Society (脊柱側彎研究學會); 這是美國脊椎領域歷史最久的學會, 這個學會的對於脊椎手術各項技術及發展有很大的貢獻。

目前SRS討論的主題,是以脊柱畸形側彎的矯正為主

能在這個學會上台報告的,幾乎都是美國各大醫學中心脊椎外科的領導者或教授

這是一個級別非常高的脊椎外科醫學會

今年頒發的終身成就獎有兩位,一位是 Dr. Alberto Ponte (美國醫師), 另外一位是Dr.Jurgen Harms.(德國醫師)

Dr.Albero Ponte 發明的 Ponte式截骨術(Ponte osteotomy),這次在美國進修看到很廣泛的應用,對於駝背,側彎與畸形的矯正手術是很常規的手術技術

另外一位Dr.Jurgen Harms 是一位德國脊椎外科醫師,今年已經74歲了, 經椎孔路徑腰椎椎體間融合手術 Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (TLIF)就是Dr. Jurgen Harms 於1982年發表的。

德國脊椎外科教授 DR.Jurgen Harms

如今,椎體間融合手術(Interbody fusion)是一個幾乎每位脊椎手術醫師都會施行的手術方式

簡單來說,脊椎融合手術主要分為脊椎後側或後外側融合手術 (Posterolateral fusion )還有脊椎椎體間融合手術 (Interbody fusion )

脊椎後側或後外側融合手術(Posterolateral fusion)傷口一定是在後方

但脊椎椎體間融合手術(Interbody fusion ) ,根據手術路徑(傷口位置)又分為後位,前位,以及側位

脊椎融合手術不同手術方式的大致分類

以胸腰椎來說, 大部分的脊椎手術醫師都熟悉後位的椎體間融合手術, TLIF就是後位路徑的腰椎椎體間融合手術的其中一種

左側為脊椎後外側融合手術,右側為TLIF手術

另外一種也是從後位施行的腰椎椎體間融合手術 Posterior Lumbar Interbody Fusion (PLIF) 從1940~1950年代就開始發展

即使到目前,仍然有部分醫師精熟於PLIF手術.

而TLIF相比於PLIF ,主要的差異就是偏向從單側清除退化的椎間盤組織,並從單側偏外置入植骨及cage(就是俗稱的椎體間支架,椎籠,撐開器,融合器.融合支架.珠子..等等),因此確實減少硬脊膜的牽拉,減少神經損傷的機率

另外也有讓手術的時間縮短, 傷口可以更微創等等的優點。

TLIF手術

腰椎經椎孔路徑椎體間融合手術 (TLIF)是目前早已被廣泛使用的手術方法

有人問,是不是做傳統的後側或外側融合(Posterolateral fusion )就是很落伍的做法

其實筆者目前在美國進修,在聖路易斯華盛頓大學醫學中心, 脊椎後外側融合(Posterolateral fusion )依然是常見的作法,是基本功。在這裡,實用且有效的手術技術能夠得到好的預後,它就會一直被使用及延續。

當然如果追求的是傷口更小更微創,也許必須更專注在把椎體間的融合(Interbody fusion )做好,目前越來越多醫師偏向只做椎體間融合手術。

另外要特別注意的一點,尤其在美國學習後,發現他們對於脊椎正常型態(alignment)的重視,因為這跟手術結果的好壞息息相關

參考: 

*脊椎型態的重要:成功植入脊椎鋼釘仍無法解決背痛問題

*走路越來越駝背的阿伯

手術並非只是看到椎間盤退化或者滑脫不穩定就把每節都做椎體間融合,放入cage這麼簡單

有時候做了過多節段的椎體間融合手術,反而讓腰椎原本前凸(lordosis)型態喪失,造成脊椎太過僵直(Flat back)的後遺症,不可不慎

總之,還是回到最基本的問題,什麼時候需要做脊椎融合固定手術,就是有不穩定或脊椎滑脫引起的疼痛, 脊椎側彎,畸形或駝背的矯正手術以及嚴重的脊椎骨折等等

若非以上的問題,也許我們可以單純採取脊椎減壓手術或微創內視鏡手術即可

參考:脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！

醫師應該根據每個病人症狀與情況選擇最適合病患的手術技術與醫材,當然這需要足夠的經驗與判斷與對各種手術技術的熟悉

然後再經過不斷的學習與觀摩,才能有完整的思路與做法,且這個思路與做法是經得起檢驗的。

補充(2021-04): 

目前隨著微創技術的發展, 連椎體間融合手術(interbody fusion )也可以利用微創內視鏡手術來施行, 也因此傷口就不會侷限在正後方。手術醫師利用微創內視鏡減壓的傷口路徑來放置椎籠或椎體間融合器以及植骨,來達到傷口最小化的優點。

但到底這項技術未來的發展如何,病患短期,中期及長期的滿意程度仍需要經過長時間的觀察。

◆我的手術是微創的嗎? 微創脊椎內視鏡融合手術治療腰椎椎間盤退化病變及神經壓迫

#鄞宗誠醫師

#脊椎融合手術

#TLIF

參考:

• 術後X光 看起來沒問題，為什麼還是痛？從阿秀的案例談脊椎融合狀態
• 脊椎斜側路融合術(OLIF): 一位60多歲的阿姨有長年的下背疼痛
• 骨質疏鬆嚴重的脊椎滑脫病患
• 脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！
• 脊椎翻修手術:第五腰椎第一薦椎嚴重退化使用前側脊椎融合固定手術(Anterior Lumbar Interbody Fusion -ALIF)
• 脊椎翻修手術:第五腰椎第一薦椎融合不良的案例
• 醫師,我的脊椎手術是微創的嗎? 
• 醫師,我開刀的材料要不要用自費比較好?
• 昂貴的手術就一定好?(二)
• 一個中年男性的嚴重下背痛 : 免疫功能異常相關的脊椎感染
  

First month in St.Louis

Ｗe arrived St.Louis 1 month ago.

We bought a car, rented an apartment and got some second-hand furniture.

We bought a lot of groceries and start cooking by ourselves.

It is so convenient here because there are many grocery stores nearby. 

We also passed the test for driver's licenses

We made many new friends and reconnected with an old friend, they helped us a lot.

Our children are enrolled in the Clayton school district.

Our house is very close to a beautiful park, a wonderful place for exercise, walking and relaxing.

I am a clinical visiting researcher at the Department of Orthopedic Surgery, Spine division

My mentor is Pro. Munish Gupta.

He is a  great spine surgeon with abundant experiences and meticulous surgical techniques used to treat spinal deformity patients.

He is also a very kind and humorous teacher.

I am so fortunate to be working with him.

I hope I will learn a lot from him this year.

There are other four American fellows in the Spine department for one-year training. 

Wash U is an essential and world-renowned training center in the United States.

Every year, eight new residents come here for the orthopedic training.

The morning meeting here always starts at 6:30 AM, and all participants are asked on time.

The first meeting I participated in was on August 1st.  I was 5 minutes late due to not so familiar with the location of the conference room. After I entered it, there were no other people get in. It means that I was the last one.

The lecture course here is very comprehensive, and they have arranged it for a whole year schedule.

The first surgery, I participated in is a young lady with adolescent idiopathic scoliosis, Lenke type IV. 

Pro. Gupta did a great job. The Cobb's angle of scoliosis was corrected from 73 degrees to below 5 degrees. Excellent work!

I strive to keep adapting to the environment and keep learning!

WashU Medical Campus

Got new ideas of spinal surgery before leaving Taiwan

Today my family and I are flying to St. Louis to begin living in the U.S for one year.

I just attended two endoscopic spine surgery related conferences in the beginning of July.

The new technology and its practice inspired me.

At the first symposium, I saw the INTRACS system. It's an electromagnetic tracking navigation system, with an assist needle and scope directly at its tip,  which could decrease the surgeon's radiation exposure. So fantastic! Even when the needle is bent or when using other slightly flexible instruments, it will not affect the precision of the navigation.

At the second conference, there were two main subjects. One is the progress of echo-guided musculoskeletal injection, including facet, nerve root, and disc injection, not only for treatment but also for diagnostic capabilities. The conference invited two PMR doctors who are highly skilled in echo-guided spinal injection techniques. One of the speakers, Stanley, showed how he did the cervical nerve root injection to himself (So amazing echo guided injection technique and courage!). He said he always tries a new technique on himself before applying in it to the patients. The other PMR doctor, Dr.Wu, is my university classmate. He showed his expertise on spine disc PRP injection. The procedure and results also gave me some new ideas. At the end of the conference, we shared our experiences in treating patients with each other.

The second subject was UBE (Unilateral Biportal Endoscopic Spine surgery). Korean experts showed how they do the UBE surgery in cervical, thoracic, and lumbar spine. For me, it's an attractive technique done in a minimally invasive manner, which could give patients better treatment options.

The last surgery that I performed in June was also a UBE surgery, and the patient got a satisfactory result.

How to give comprehensive solutions to patients with spinal problems is always my goal and passion. Even though I already have the experiences of spinal injection and endoscopic spine surgery, I'll keep involving in these fields because the new concept and technology develop continually. 

The left is Intracs system, the right is the UBE tools.

青少年原發性脊柱側彎-減少腰椎下方固定節段保留脊椎活動度

20歲的小芳(化名)回來門診追蹤,她是個脊柱側彎手術後的病患

目前手術已經超過八個月, 行走坐臥沒有任何不舒服

我問她對於手術的結果到目前還滿意嗎? 她微笑靦腆的點點頭

那小芳的媽媽問:「醫師,那她現在建議做什麼樣的運動比較好?」

我回答:「我記得術後六個月的時候有建議去游泳? 那她目前游的如何?」

媽媽馬上幫她回答:「醫師, 她不會游泳啦,所以也沒有去」

這樣子喔.......

我再次建議她趁年輕好好把游泳學起來, 因為游泳可以訓練到核心肌群還有背部肌肉,另外在水中運動可以減輕脊椎的負荷

而且會游泳也許以後有派上用場的一天

這次我用比較堅定地語跟她說:

「真的,好好把游泳學會,平常用游泳來保養與鍛鍊,基本上脊椎都可以保持不錯的狀況,不會有什麼問題！」

記得小芳一年前來門診的時候

乍看之下來沒有什麼不正常

但當她外套脫掉後,可以看出身體有些許左側傾斜的情形

她說她有脊柱側彎,希望能夠接受手術治療

我幫她照個X光檢查,果然發現在胸腰椎節段有個約45度的側彎,身體偏向左側

仔細評估後, 根據Lenke的分類,這是一個Lenke 5C 的原發性脊柱側彎

那我問她有接受過什麼治療, 她說有穿過背架,也有做過復健 但覺得很熱無法長時間穿戴,效果不好

且復健科醫師跟她說,她已經是成年,骨骼發育完成,可能無法達到比較理想的角度恢復

 另外就是她最近半年身體傾斜比較明顯一點,腰偶爾會痠

小芳很想接受手術矯正治療

說實在的,年輕人自己很想接受手術治療的其實也不多, 因為一般人對於手術還是會有恐懼

小芳這麼堅持要手術主要因為她對於自己身體的體態姿勢 ,對自己的身體意象 (Body image)比較在意,儘管她並沒有什麼非常明顯痠痛不舒服的情形

根據小芳的脊柱側彎型態,

她的最下方穩定的脊椎 (Stable vertebra) 應該是第五腰椎(L5). 但如果將脊椎固定到第五腰椎, 會明顯影響到腰椎的活動度

根據我們之前的手術經驗及影像評估,最下方將脊椎固定到第三腰椎(L3)即可

讓腰椎保留較多的活動節段,這樣小芳術後的各種身體活動都會比較舒服受限較少

經過和小芳及其母親的充分溝通,提供了其他非手術治療的選擇,讓她們回去考慮三個月....

最後回診時還是選擇手術治療的方式.

此次手術是從第九胸椎到第三腰椎的側彎矯正,脊椎鋼釘固定及融合手術, 

手術上午9:00開始,中午過後 1:00結束(約四個小時)

此類手術我們的手術團隊常規採用術中即時神經監控(IONM),雖然需要多花點時間準備,但能確保手術的安全,避免傷及神經

手術後的第二天小芳可以下床活動了, 不到一周順利出院

目前的X光追蹤, 小芳的腰椎下端的傾斜已經有大幅度的改善,儘管沒有鋼釘固定到第五腰椎, 從外觀上已看不出來傾斜側彎的狀況

手術前後X光比較

很高興小芳的體態外觀能夠恢復正常

希望明年回診的時候她能跟我說她游泳已經練得很好了

 ★參考 

脊椎側彎手術: 一個椎弓根特別細小的案例

青少年原發性脊椎側彎

一個漏斗胸合併原發性側彎的案例

洗腎病患腰椎嚴重退化性側彎合併神經壓迫

一個合併嚴重骨質疏鬆骨折, 多節段椎管狹窄神經壓迫及退化性側彎的案例

  

★★★鄞宗誠醫師七月出國進修★★★

鄞宗誠醫師今年七月前往美國聖路易斯華盛頓大學醫學中心進修,觀摩各式脊椎手術,。預計2020年七月回國於原單位繼續服務。

脊椎微創內視鏡手術 (9) 一個神經無明顯壓迫但長期疼痛的案例

魏先生(化名)手術後兩周回門診

微笑著說：「鄞醫師,真的非常感謝你,症狀完全解除！已經兩年的症狀,沒想到你用一個不到一公分的小傷口手術就解決了！」

他還順便蹲下又站起來, 身體往前傾,往後仰,證明自己恢復得很好

看到他這樣說,心中總算鬆了一口氣,自己判斷與處置正確

跟他說,你目前暫時不用回診,有任何問題再來回診即可

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魏先生在手術前其實是非常擔心的, 好幾位醫師都叫他不要手術,給他的答覆都是:「你這個看起來沒什麼神經壓迫,去做復健就好！」

魏先生四十多歲, 身形看起來瘦瘦的, 從事機電之類的工作,所以常常需要彎腰與搬重物

他的主要問題是下背疼痛,且合併有左下肢的麻痛,主要是小腿到腳趾頭

而他這個左下肢的麻痛根據他的描述幾乎從早到晚都不舒服,晚上更是讓他睡眠品質很差

這種症狀已經持續兩年了, 一直沒有改善,也看過不少醫師

他最近曾經也去其他的醫學中心,做過腰椎核磁共振 (MRI), 接受過神經疼痛阻斷術, 接受過復健治療.....

但....就是不見起色

幫他坐直腿抬升測試 (SLRT) 沒有異常

小腿摸起來也沒有冰冷的情形,血液循環正常

初步排除了血管的問題之後

來看魏先生的脊椎X光檢查與核磁共振檢查報告

脊椎的X光看起來沒有明顯不穩定,沒有滑脫的情形

脊椎無明顯不穩定

從核磁共振(MRI)可見第五腰椎第一薦椎的椎間盤有退化的現象,雖然魏先生年紀不大,但可能工作常常需要彎腰搬重物的關係,已有退化的現象

第五腰椎第一薦椎的椎間盤退化, 椎間盤纖維環還有出現裂縫(Annular tear), 也就是在核磁共振上看到椎間盤的後側有一個亮點 (HIZ: High-Intensity Zone)

這種椎間盤纖維環的裂縫, 常常會伴隨著發炎反應, 若發炎刺激到神經,即使神經沒有受到顯著壓迫,仍然會有不舒服的症狀

另外也可能是因為椎間盤退化合併出現纖維環裂縫的關係,所以會有下背疼痛

第五腰椎第一薦椎退化,椎間盤脫水,且有纖維環破裂

仔細看了魏先生的核磁共振,我跟他說:「其實你的神經並沒有什麼明顯壓迫, 椎間孔的空間小了一點而已,另外椎間盤雖然有裂縫,但這個裂縫的位置是偏向右側,和你的左腳症狀並不符合 」

難怪之前的醫師都跟他說這個不需要手術, 因為在沒有明確神經壓迫,就沒有明確可以手術的理由

核磁共振上神經根並無明顯壓迫,椎間孔的空間稍微小一點

而椎間盤退化的這現象,其實非常常見 每個人隨著年齡都或多或少會有退化情形, 非常少需要到接受手術治療

於是我跟魏先生說,你的症狀應該是神經根有發炎,也許你可以試試看神經疼痛阻斷術注射

他馬上說；「我之前已經有做過了,但效果不好啊！但若醫師您覺得有需要再做一次,我也可以接受,反正死馬當活馬醫」

於是我又再幫他做了神經疼痛阻斷術, 做完之後他覺得腰疼痛有改善,但左下肢的疼痛沒有什麼差別

這時候問題來了, 那下一步呢?

後來又幫他安排了骨骼掃描(bone scan),看看是否有骨頭或者關節有發炎的情形, 但結果也是無明顯異常

神經傳導檢查與肌電圖檢查(NCV & EMG)的報告,也沒有診斷出非常明確的病灶

此時,魏先生已經來到我門診第三次了

他看起來頗沮喪無助,似乎覺得只能和這個困擾他許久的症狀繼續共存下去

但對於我們醫師來說,雖然自己在手術的選擇上非常小心謹慎,經驗也相當豐富, 不會隨便幫病患手術, 但遇到病患的問題仍然很想要幫他解決困擾

於是我跟魏先生說：「我知道你已經看過很多醫師都沒有辦法看好,那我根據你的檢查結果也覺得好像是不需要手術, 但我以前遇過幾個類似的病患,也是和你有類似的情形,就是從檢查上看起來問題不大,但病人的症狀就是很明顯,後來我有幫她們手術,結果都還不錯 有80%的病人有得到改善！」

魏先生此時眼睛一亮,問到請問是什麼樣的手術?

脊椎內視鏡神經根探查及考慮減壓手術！

這個手術的重點就是 

1. 不會加重你目前的病情, 安全且非常微創 ,盡量不破壞從肌肉到脊椎的組織, 即使你的症狀沒有改善,也不會有加重的情形 

2. 用脊椎內視鏡去看看你的腰椎左側神經根是否有什麼異常,是否有什麼微小的壓迫是我們在核磁共振檢查上面無法看清楚的,若有異常會加以處理

魏先生考慮了一下, 他了解我的意思,因為真的這個問題困擾太久了, 以目前的檢查報告還有之前的醫師們都覺得不需要手術, 但至少目前我可以確認手術很安全微創,不會加重原本病情,說不定真的有機會找出問題治療好

所以我幫魏先生安排了脊椎內視鏡神經根探查手術, 從第五腰椎第一薦椎的椎間盤位置後側進入

因為他的症狀範圍 (dermatome)主要是腰椎第五神經根,且剛好第五腰椎第一薦椎椎間盤退化

這是一個不到一公分的小傷口,我們小心翼翼的將內視鏡放入椎管內,去探查第五腰椎第一薦椎神經根的情形

當我看到魏先生的第五腰椎神經時,發現這條神經根看起來比較腫,顏色偏紅, 與平常我們看起來白白的不太一樣,明顯有慢性發炎的情形, 另外就是在神經根的表面,下面的椎間盤,以及旁邊的組織的微血管生長比較多

但這些都是從核磁共振上面很難看出來的微小異常

我將第左側第五腰椎出口神經的周邊組織稍微清理,讓空間增加, 將神經根周邊以及表面比較明顯的微血管用雙極電燒燒灼,其他就保持原狀

將黃韌帶剪開一個小洞進入,神經根看起來顏色偏紅,偏腫,有慢性發炎的情形

手術時間很短,約一個小時,就完成了

隔天去查房的時候,魏先生已經下床走動了, 他迎面就說「有效！我昨天晚上睡得很好,非常感謝您」

聽他這樣的反應,我也覺得很高興, 病人願意相信醫師,醫師就想盡辦法幫他治療, 算是一種信賴合作關係

我說你今天可以出院了, 傷口一周就會癒合,兩個星期後再回診看看狀況

參考:

微創脊椎內視鏡手術(一)五個月疼痛無法治癒的怪手司機

微創脊椎內視鏡手術(二)診斷的重要性

微創脊椎內視鏡手術(三)導致神經嚴重壓迫的椎間盤中央突出

微創脊椎內視鏡手術(四)單一傷口處理兩節病灶

微創脊椎內視鏡手術(五)因為精準,所以微創

微創脊椎內視鏡手術(六)治療麻醉高風險的椎間盤突出神經壓迫

微創脊椎內視鏡手術(七)治療腰椎椎間盤突出合併往下位移壓迫神經

微創脊椎內視鏡手術(八)脊椎牽拉症候群合併椎間盤突出脊髓病變