手術後可以馬上回去工作嗎? 一位腰椎椎間盤突出的醫師

上個月幫自己的外婆,第四五腰椎椎管狹窄(lumbar spinal stenosis)用脊椎微創內視鏡做了神經減壓手術, 解決了她最近幾個月的大腿酸麻疼痛不舒服

雖然外婆她已經86歲了,身體還很硬朗

手術當天晚上可以下來走路活動, 術後第二天順利出院

外婆很高興可以再度外出走路散步了

我也很欣慰

畢竟能用先進有效的醫療技術幫助自己的家人是最值得的

上個月也來了一位特別的病人

他本身是醫師, 由外院認識的骨科醫師前輩介紹過來的

這位王醫師 (化名), 55歲左右

一個月前因為照顧家人, 下背使力不當,發生嚴重的左側坐骨神經疼痛

當然他馬上就接受很詳細的檢查,包含脊椎X光與核磁共振 MRI

檢查發現他的第三四,四五腰椎有椎間盤突出, 而且第四五腰椎的椎間盤突出還往上位移到第四腰椎後面,突出的體積還不小,造成神經壓迫

雖然王醫師很清楚這次椎間盤突出確實嚴重, 但一開始他也想用保守治療,疼痛控制就好,希望可以不用手術

他多年前曾有輕微發作過, 經過休息止痛平安過關

但這一次的疼痛和以前都不同,非常劇烈

醫師有專業知識背景較能了解自己的狀況, 也清楚何時需要手術治療

但畢竟每個人都對手術風險有恐懼

王醫師本身的科別是屬於二線科, 平時不需穿梭在門診或者手術室

可以有較多休息的時間

即使如此, 經過將近一個月

症狀似乎沒有明顯改善,反而開始加劇

於是他和醫院的同仁包含骨科專科醫師討論後,

認為他的這個腰椎椎間盤突出狀況適合接受微創脊椎內視鏡手術治療

希望能夠有最快的復原

畢竟醫院真的很需要他

所以經骨科學長聯繫後,轉診到我的門診

我從核磁共振上,看到 

1. L3/L4, L4/L5, L5/S1有椎間盤退化現象  

2. 第三四腰椎靠左側有椎間盤突出  

3. 第四五腰椎有個很大的椎間盤突出,而且突出的椎間盤還往上位移到靠近第四腰椎的椎體椎弓根內側,壓迫左側的第四及第五神經根

腰椎核磁共振顯示第三四,四五腰椎都有椎間盤突出,且第四五腰椎椎間盤突出往上位移

雖然這個案例屬於高度的向上位移的椎間盤突出, 較有挑戰性, 但小心處理也不是問題!

我跟王醫師確認了坐骨神經疼痛發作前, 平時腰椎的穩定度如何? 是否能夠久坐久站 ?

經仔細評估之後,確認只需利用微創內視鏡移除突出的椎間盤,解除神經的壓迫即可, 不需要植入其他的固定器或植入物

相信這是對他最好,恢復最快的治療

於是我幫王醫師儘快安排手術

手術安全順利的完成, 星期五手術, 星期日早上順利出院

手術結束當天我傳了照片跟骨科學長報告手術成功順利! 

隔天早上查房的時候,王醫師的手機已經出現了我傳給骨科學長的手術照片了

在這個訊息高速傳達的時代, 真的需要謹慎小心地做好每件事情

因為不管好事壞事, 都是秒傳千里,無遠弗界!

王醫師後來就在他們醫院做術後追蹤

我也持續收到訊息說恢復發常良好, 一周後已經開始回醫院上班了

王醫師出院回家當天,疼痛已經恢復九成以上

幫同業醫師手術,壓力自然是有的,但也不是非常大

這就跟幫自己的家人親戚朋友手術治療一樣

外科醫師平常競競業業的工作, 精進,思考,累積經驗

總是要給予病患更好的治療

這種思考已經成為習慣

當這個病患是自己的家人,朋友,醫療同業,或者是有人特別關照的時候

自然不需要猶豫太多

因為對自己的技術確實是有信心

只需要穩定的平常心發揮即可

平常心才可以避免所謂的VIP 症候群！

#高雄長庚醫院

#微創脊椎內視鏡手術

#鄞宗誠醫師

#腰椎高度游移椎間盤突出

參考:

醫師，我的椎間盤突出一定要開刀嗎？淺談椎間盤突出自發性吸

昂貴的手術就一定好?(一)

高齡脊椎手術 (一) :85歲的婆婆合併嚴重骨鬆骨折以及腰椎椎管狹窄神經壓迫

醫師  我手術後可以馬上回去工作嗎?

脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好

醫師,我的脊椎手術是微創的嗎? 

微創脊椎內視鏡手術(18):一個腰椎退化性側彎的案例

脊椎微創減壓手術: 加法不一定好！

前天用脊椎微創內視鏡手術的三位病人今天都開心順利出院了
其實手術後隔天早上,病人們都已經可以下床活動,傷口疼痛輕微

最重要的是手術前的下肢神經壓迫疼痛症狀都大幅緩解,腳麻的症狀也改善很多
這三位病患分別是40多歲的壯年男性,60多歲的阿伯,還有85歲的阿公
40多歲的病患是一個因為工作導致腰椎椎間盤突出(HIVD)造成的急性坐骨神經痛,手術目的相對單純,移除突出的椎間盤即可
而60多歲與85歲的病患則是長期的神經壓迫症狀(長骨刺),包含有下肢無力以及下肢麻痛的情形
這兩位年齡大病患手術前的X光看起來嚴重,腰椎幾乎每一節都有退化,還有輕度的腰椎退化性側彎

病患來就診我都會詢問: 
1.可以久坐嗎?  2. 下背平常會不會很痛?  3.是不是以臀部或腿的神經疼痛麻痺症狀為主?
還會請病患彎腰再站直
如果病患彎腰下去且站直動作順暢
那即使X光看起來退化相當明顯,甚至有輕度滑脫
採用單純的微創內視鏡減壓手術就能夠讓病患得到良好且快速的復原

因為微創脊椎內視鏡減壓手術對組織的破壞少,不需要植入任何不屬於身體的植入物
(不管這種植入物是鋼釘,珠子(椎體間融合器),或者各種號稱彈性支架的材料)

微創減壓手術讓病患手術後原本的神經壓迫得到立即的緩解.還能維持原本下背的功能而不會增加下背疼痛的情形

減壓手術技術精湛且經驗豐富的醫師,減壓效果相當好,復發率更低

手術前根據MRI及臨床症狀病史精準定位病灶位置

任何手術都有風險
再有經驗的醫師也會有手術結果不滿意的病患
門診常看到病患抱怨手術後脊椎安裝了鋼釘,珠子(椎體間融合器),脊突間彈性支架後下背不舒服,疼痛,甚至比開刀前還嚴重的情形
手術後相對不滿意或併發症,有裝置植入物相比於單純神經減壓手術還要多!!

有些病患其實開刀前的症狀明明就只有下肢神經壓迫症狀,背痛並不明顯
病患說自己是接受微創手術治療,但事實是這樣嗎?
真正的微創手術,是考慮病患真正的病灶,仔細小心移除病灶,解除症狀,而不是一定要添加植入外來不屬於身體的醫材
即使醫材本身標註"微創"名稱, 但手術過程與傷口真的是微創嗎?

不管是病患還是醫師的思維,都應該有所轉換, 加法不一定比較好

現代人身體不舒服通常是因為身體有了病灶,而不是缺少什麼!
比如說身體長了不好的東西,藉由外科手術去移除它
脊椎椎間盤突出或者長骨刺壓迫神經,藉由外科手術去移除它

但病人的思維常常是自己是不是缺少了什麼? 才會有這個病灶

總希望吃了什麼特效藥或營養品,安裝替換了什麼高科技醫療材料, 注射什麼含有特殊生長因子的針劑, 身體就能夠恢復健康,更新甚至更年輕,未來更不會有問題(加法思維!)

醫師想解決病患問題,也常常落入認為需要手術幫病患植入新穎設計的醫材植入物,就會對病患有幫助的思維! 導致解釋方向就會往偏向加法

如此加法思維,在有必要性適應症的情況確實有效 (比如說不穩定骨折或滑脫,當然需要鋼釘固定融合,或者有些確實需要撐開塌陷的椎間盤製造出神經的空間)

但在非必要卻使用的時候, 常導致花費的大量的醫療資源 (健保資源或自費)卻沒有解除病灶,甚至還產生新的問題!!

不是說脊椎植入物就是不好, 而是任何手術步驟要有明確的需要性和適應症

原本其實只要移除病灶(減法)就可以解決病患問題,何必又要多一個不一定有必要的植入物(加法)

有些治療雖然不是手術,但不從解除病灶方面著手, 各種治療方式包裝五花八門

非必要植入物的風險多過好處 (鬆脫,感染,僵硬等等...)
遺憾的是,絕大部分病患確實無法判斷是否有需要醫療植入物!!

請參考:醫師,我開刀的材料要不要用自費比較好?

所以重點還是在醫師本身的態度與解釋,不要執著開刀就一定得幫病患安裝醫療材料或植入物,思維要以移除病灶為主,要尊重身體自然老化的進程

如此才能給予病患最適當的醫療建議!

微創脊椎內視鏡減壓手術優點

#鄞宗誠醫師
#微創手術
#脊椎內視鏡手術

參考:

• 醫師，我的椎間盤突出一定要開刀嗎？淺談椎間盤突出自發性吸收
• 微創脊椎內視鏡 (21): 我的脊椎一定要做融合手術鋼釘固定嗎?
• 醫師,我開刀的材料要不要用自費比較好?
• 微創脊椎內視鏡手術(18):一個腰椎退化性側彎的案例
• 高齡脊椎手術 (一) :85歲的婆婆合併嚴重骨鬆骨折以及腰椎椎管狹窄神經壓迫
• 昂貴的手術就一定好?(一)
• 昂貴的手術就一定好?(二)
• 醫師,我的脊椎手術是微創的嗎? 
  
• 脊椎翻修手術(一)
• 微創脊椎內視鏡手術(12) 腰椎椎間盤突出合併馬尾神經徵候群
• 脊椎微創內視鏡手術 (14)一位腰椎椎間盤突出的醫師
• 我的手術是微創的嗎? 微創脊椎內視鏡融合手術治療腰椎椎間盤退化病變及神經壓迫

脊柱側彎手術: 一個椎弓根特別細小的案例

    本月份手術的脊柱側彎病患小羽(化名)狀況很好在術後第五天出院了

我們叮嚀她記得要多吃一點,多補充蛋白質,才能長肌肉,復原得更快

進修回國剛好一年

我和合作的神經外科莊銘榮醫師每次都在小小的修正中前進,包含手術技術,神經監控與術後照護

每次的經驗在下一次手術繼續微調改善

目前這類相對單純五十度上下的側彎,處理起來很常規

手術的時間與住院天數也逐漸往一般脊椎手術靠近

這個病人比較特別的是,17歲,159公分的身高,但體重只有不到35公斤 (BMI約13)

椎弓根(pedicle)確實比一般人細小

手術過程倒是沒什麼高潮起伏

全部釘完椎弓螺釘後X光確認位置一次ok

術前有點擔心肩膀不等高, 還好術後不明顯,藉由姿態調整會逐漸改善

參加過兩次SRS年會(一次在美國Mineapolis, 一次在加拿大Montreal)

每次會議總有的debate就是置入椎弓螺釘的 (pedicle screw) free-hand technique (徒手技術) vs computer navigation (電腦導航技術)

這種辯論沒什麼結論,各有各的擁護者

每次不管使用電腦導航技術的專家說電腦導航多好用, 徒手技術大師直接展示許多超級困難的案例.

不過不管哪一種技術,都需要搭配術中神經監測

而這也是我們目前在這個領域治療病患的標準

每一台脊柱側彎手術都使用術中神經監測技術

多會一種技術總是好的,才能了解各自的優點與限制

科技產業確實推動著許多事情

進修時聽一位國外的學者說某州法令已經要求脊柱側彎手術醫師必需應用電腦導航技術才能幫病患開刀

我相信十年後科技與儀器相比與現在一定會有大幅進步

然而我們現在的徒手技術和大師們十年前相比,是否也仍還有不小的差距?

另外, 脊椎手術不是單一步驟,尤其是脊柱側彎手術, 將椎弓根螺釘安全的置入椎弓根中其實只是其中一個步驟而已,整個手術還包含許多其他重要的步驟,需仰賴有經驗的醫師確實的執行才行

#小兒脊椎

#脊柱側彎矯正手術

#術中神經監測

#神經外科骨科團隊合作

#鄞宗誠醫師/莊銘榮醫師

參考:

1. 青少年原發性脊椎側彎
2. 一個漏斗胸合併原發性側彎的案例
3. 青少年原發性脊椎側彎 - 減少腰椎下方固定節段保留脊椎活動度
4. 脊椎翻修手術(二) : 脊椎骨盆型態的重要性
5. 脊柱側彎手術治療: 團隊醫療合作
6. 有先天性心臟病病史的脊柱側彎病患

微創脊椎內視鏡手術 (13) 翻修殘留的椎間盤突出引起的神經壓迫

阿明 (化名)是個50歲出頭的男性

去年因為脊椎椎間盤突出(HIVD)在外院接受過脊椎手術,術後坐骨神經疼痛有改善, 但左腿的麻痺緊繃感仍相當顯著, 經過了超過半年一直無法得到有效的消除

最近又安排做了一次核磁共振(MRI)追蹤, 手術醫師建議他持續復健治療

他這次來就診,是想聽聽看我對他這種情況有什麼建議,是否還有什麼治療可以有機會改善?

我看了看他的傷口,確實是相當微創, 一個不到三公分的傷口

而追蹤的脊椎MRI顯示有手術的痕跡, 原本的手術已經做到微創手術的原則,盡量保留脊椎小關節達到最小的破壞,保留脊椎穩定度,神經根背側的減壓空間也有做出來

然而仔細看核磁共振, 第五腰椎第一薦椎椎間盤的似乎仍有組織頂在神經根下方 (如圖) 

第五腰椎第一薦椎有做過神經減壓手術

術後再次追蹤的核磁共振

理學檢查以及影像評估之後. 初步懷疑神經根腹側可能仍有些許壓迫情形,雖然背側的減壓已經足夠了

也僅僅是懷疑,畢竟要將手術過後的影像和症狀做直接連結並不容易

而導致這個影像的原因並不清楚,可能是阿明自己手術後保護不足再復發.也有可能是原本手術後仍有些椎間盤突出的殘留

我並不覺得再次手術是個容易的選項

(1)第一次手術的細節不清楚,貿然再次手術有一定風險

脊椎翻修手術的結果較難預測, 左腿麻痺感和緊繃感有可能是還沒手術前病灶已經造成神經較長期的壓迫的後遺症, 即使現在術後的壓迫已經比術前改善,但尚未完全復原,

再次手術就能改善完全嗎? 

(2) 手術之後的部位都會有組織纖維化和沾黏的發生,尤其是神經根的沾粘,這也是大部分的醫師不太願意去處理脊椎翻修的手術,畢竟增加手術風險且預後又不確定; 而這種情況,也許寧可選擇直接作融合鋼釘固定手術

我問了問阿明背痛的情形, 他說背痛很輕微,主要還是腳麻緊繃為主

我跟他說脊椎同一部位要再手術處理比較麻煩,會遇到沾黏的問題

可能已經有不少醫師跟他說過同樣的話

那他問說,那是否可以作神經疼痛阻斷術呢?

恩, 的確可以,而且神經疼痛阻斷術也有診斷的功能,若能夠在阻斷術下症狀得到改善, 更能確定病灶所在,而且有可能有機會翻修成功

參考:神經疼痛阻斷術 (經椎孔神經根注射)

我先幫他安排了一個經椎孔的神經疼痛阻斷術( 將藥物從第四五腰椎L4/L5的椎孔打入,讓藥物釋放到第五腰椎第一薦椎 L5/S1 的位置)

神經疼痛阻斷術後,他覺得左腿症狀有部分的緩解

然而過了一個月後,他說症狀又回來了

因為神經疼痛阻斷術有效果,所以判斷若能將核磁共振上看到的神經的腹側壓迫再解除,應該會再改善目前的症狀,且因為仍然是微創手術的關係,對於原本輕微的背痛應該不會有影響

跟他以及家屬仔細討論後,他決定接受脊椎微創內視鏡翻修殘留椎間盤突引起的神經壓迫

這次手術當然比一般的手術要困難些,畢竟要處理沾黏組織,要小心撥動沾黏的神經,還要移除壓迫的椎間盤組織,還需要小心保留脊椎的結構

手術順利完成

術後一周回診, 我問他說有進步嗎? 他心情愉快地說,緊繃感改善很多了, 但小腿到腳仍然有麻痺感,但他已經覺得很滿意,畢竟就是一個相對單純(但不簡單)的手術步驟,達到相當程度地改善

這次手術傷口比他第一次更小

我很高興還是能用微創的方式來處理病灶,也沒有造成其他更大的問題也沒有導致脊椎不穩定

另外我在思考著, 如果第一次是採用微創脊椎內視鏡手術, 由於內視鏡手術視野都在生理食鹽水下的環境操作, 根據國內外的專家們表示, 術後造成的沾粘相比於傳統手術輕微很多

若要再做翻修手術,理應更容易些!

#高雄長庚醫院微創脊椎內視鏡手術

#鄞宗誠醫師

參考: 

脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！

脊椎翻修手術(一)

脊椎翻修手術(二) : 脊椎骨盆型態的重要性

微創脊椎內視鏡手術 (1)五個月疼痛無法治癒的怪手司機

微創脊椎內視鏡手術 (2)診斷的重要性

微創脊椎內視鏡手術(3)導致神經嚴重壓迫的椎間盤中央突出

微創脊椎內視鏡手術(4):單一傷口處理兩節病灶

微創脊椎內視鏡手術(5):因為精準,所以微創

微創脊椎內視鏡手術(6)治療麻醉高風險病患的椎間盤突出神經壓迫

微創脊椎內視鏡手術(7)治療腰椎椎間盤突出合併往下位移壓迫神經

微創脊椎內視鏡手術(8)脊髓牽拉症候群合併椎間盤突出脊髓病變

微創脊椎內視鏡手術(9)一個神經無明顯壓迫但長期疼痛的案例

微創脊椎內視鏡手術(10)雙通道內視鏡治療椎間盤突出

微創脊椎內視鏡手術 (11) 移除椎體成形術後滲漏的骨水泥

微創脊椎內視鏡手術(12) 腰椎椎間盤突出合併馬尾神經徵候群

微創脊椎內視鏡手術 (12)腰椎椎間盤突出合併馬尾神經徵候群

阿彥 (化名) 是40歲出頭的男性, 是高中同學的好友

他來門診就醫的時候, 右下肢坐骨神經疼痛已經超過一個月了

理學檢查發現同側及對側SLRT (伸直抬腿側試) 均為陽性

因為懷疑是腰椎椎間盤突出,且造成較為明顯的神經壓迫症狀

幫他安排腰椎核磁共振(MRI)檢查

檢查結果是發現第五腰椎第一薦椎有很大的椎間盤突出(HIVD)

第五腰椎第一薦椎椎間盤突出

阿彥剛開始想先採用保守治療,畢竟對於手術還是有所疑慮

經過一個星期之後,疼痛的感覺轉為劇烈,跛行嚴重,後來甚至出現會陰部麻痺合併小便便意感喪失

由於神經疼痛症狀惡化及馬尾神經徵候群症狀 (cauda equina syndrome)出現

此時若再拖下去，可能會有較嚴重的後遺症

建議需要馬上手術,移除椎間盤突出以及將壓迫的神經減壓

手術過程很順利!

此次手術也是採取微創脊椎內視鏡手術

手術中一開始從神經根的內側拿出第一個大塊的disc fragment的時候,住院醫師很開心的說 " 喔耶,手術結束 !!"

我當然也希望手術一下子就完成...

但這種影像上很大的椎間盤突出一定有許多隱藏的碎片

尤其在醫學會與許多專家交流討論更加有此認知

這病患也是好朋友特別關照的, 更不能馬虎

仔細探測了神經根的頭側,腳側,往外肩側及往內腋側的區域

務求將所有突出椎間盤碎片殘留拿乾淨

神經根因為壓迫造成發炎及腫脹的情形在內視鏡下看的很清楚

減壓後可以看到神經根明顯腫脹發炎

拿出好幾個椎間盤突出的片段

對我來說,內視鏡手術確實代表傷口小,短期恢復快

更重要的是透過更小的傷口可以在椎管(spinal canal )裡面看到許多傳統開放手術或者顯微鏡手術無法看清楚的角度

這次術後第一次回診, 阿彥神經疼痛已經緩解,  但還有輕微殘存的麻痹感(numbness) 以及右腳容易鐵腿的感覺

確實這種麻痺感是神經有某種程度損傷的症狀之一,尤其是出現馬尾神經徵候群, 確實需要一段時間恢復

但阿彥手術後只經過幾天休息, 又已經去上班一個星期了

實際上他是當月份第10例使用微創脊椎內視鏡手術的病患, 大部分的病患,只要不是從事粗重的工作(需爬上爬下搬重物或像司機須長時間坐著),基本上休息一周左右就可以回去上班了

雖然傳統開放手術也可以達到很好的神經減壓效果, 但術後疼痛與傷口復原所需時間比較長,相對於傳統開放性手術, 微創內視鏡椎間盤切除手術確實疼痛感明顯較低,傷口復原快,能夠幫助病患更快回到工作崗位。

#高雄長庚醫院

#鄞宗誠醫師

#微創脊椎內視鏡手術

參考:

脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！

微創脊椎內視鏡手術 (1)五個月疼痛無法治癒的怪手司機

微創脊椎內視鏡手術 (2)診斷的重要性

微創脊椎內視鏡手術(3)導致神經嚴重壓迫的椎間盤中央突出

微創脊椎內視鏡手術(4):單一傷口處理兩節病灶

微創脊椎內視鏡手術(5):因為精準,所以微創

微創脊椎內視鏡手術(6)治療麻醉高風險病患的椎間盤突出神經壓迫

微創脊椎內視鏡手術(7)治療腰椎椎間盤突出合併往下位移壓迫神經

微創脊椎內視鏡手術(8)脊髓牽拉症候群合併椎間盤突出脊髓病變

微創脊椎內視鏡手術(9)一個神經無明顯壓迫但長期疼痛的案例

微創脊椎內視鏡手術(10)雙通道內視鏡治療椎間盤突出

微創脊椎內視鏡手術 (11) 移除椎體成形術後滲漏的骨水泥

微創脊椎內視鏡手術 (11) 移除椎體成形術後滲漏的骨水泥

上個月很榮幸能在台灣微創脊椎內視鏡醫學會春季會分享使用雙通道脊椎內視鏡手術來移除椎體成形術術後滲漏的骨水泥--案例報告

這是個70多歲的男性

兩年前因為第四腰椎壓迫性骨折後疼痛而接受過椎體成形手術治療 (vertebroplasty: 骨水泥灌注)

骨水泥手術後下背的疼痛的確消失,但右下肢卻伴隨著不舒服的感覺

病患本身因為更早之前有中風且右下肢較無力的病史

所以他的這個右下肢疼痛感覺都被認為是中風的關係,而沒有再進一步的檢查確認

這次病患來就診,主要是因為這一個月以來右下肢出現劇烈的疼痛, 從小腿延伸到足部

經過X光仔細檢查,發現之前第四腰椎做過椎體成形手術治療的位置,可能有骨水泥的滲漏

於是近一步安排了核磁共振(MRI) 以及 電腦斷層掃描 (CT)的檢查

果然發現骨水泥滲漏的位置剛好就在第四腰椎的椎孔, 造成第四腰椎出口神經(exiting nerve root)的壓迫

先安排右側經椎孔神經根注射的神經疼痛阻斷術, 看看治療效果如何?

神經疼痛阻斷術一方面有緩解症狀的效果,另一方面是幫助我們做診斷,確認疼痛的來源

果然疼痛有比較改善

但過了兩週之後又再度復發

與病患及家屬討論之後,決定進一步施行手術移除壓迫到神經的骨水泥 (cement)

傳統手術如果要移除滲漏出椎體造成併發症的骨水泥,通常需要將覆蓋住骨水泥的骨頭結構移除之後才能碰觸到目標物, 且移除骨水泥後通常需要進一步的脊椎鋼釘固定脊椎

而這次我們所採取的治療策略是利用雙通道內視鏡的手術技術, 經由椎孔外側路徑去將椎孔處的骨水泥移除,盡量保留脊椎的結構

手術很順利成功,順利移除了四個骨水泥的碎片

移除的骨水泥碎片

從手術後的電腦斷層掃描可以清楚看到椎孔部位的骨水泥已經被順利移除了

曾經幫台灣骨鬆肌少關節防治學會寫過一篇文章,探討椎體成形手術術後所造成的骨水泥滲漏

參考:淺談椎體成型術(vertebroplasty)所引起的骨水泥滲漏

的確,骨水泥滲漏的情形其實並不少見, 只是大部分都沒有造成症狀,也容易被忽略

經過研究顯示,高黏稠度的骨水泥可以有效防止骨水泥滲漏

當然醫師本身對於骨水泥灌注的技術也是非常重要

而骨水泥滲漏造成併發症或者神經壓迫的案例其實都會出現在不同的醫院

它並不是一個簡單且容易處理的問題, 很多醫師會選擇寧可不要去碰觸它或者不積極治療

這次的會議中也聽到另外一位專家分享他移除滲漏的骨水泥,因為沾黏造成硬脊膜破裂的案例

當我們看到其他醫師分享各種的併發症,其實都會有點膽戰心驚或者心有戚戚焉

因為有些併發症是自己沒碰過的, 有些是自己也同樣遇過的

很多病人以為微創手術就是更安全, 恢復更快的手術

恢復更快是沒有錯, 但是不是更安全呢?

微創手術對外科醫師來說, 是技術水平要求比傳統開放手術更高

醫師若不是對於微創技術有足夠的掌握度, 貿然施行手術對病患來說反而更不安全

也因此,醫學會成立的目的,就是讓專家們彼此分享治療經驗與技術, 分享所遇到的併發症以及如何處置或者避免再發生

從別的醫師手術的案例來做學習與進步是成本最低也是對病人最安全的方式

很感謝這次微創內視鏡醫學會安排的內容,非常豐富充實,收穫許多

也希望自己未來能持續分享自己的治療經驗與心得,讓醫療持續進步, 才是病人之福!

未來持續與脊椎微創領域的各專家們互相分享與交流

參考:

微創脊椎內視鏡手術 (一)五個月疼痛無法治癒的怪手司機

微創脊椎內視鏡手術 (二)診斷的重要性

微創脊椎內視鏡手術(三)導致神經嚴重壓迫的椎間盤中央突出

微創脊椎內視鏡手術(四):單一傷口處理兩節病灶

微創脊椎內視鏡手術(五):因為精準,所以微創

微創脊椎內視鏡手術(六)治療麻醉高風險病患的椎間盤突出神經壓迫

微創脊椎內視鏡手術(七)治療腰椎椎間盤突出合併往下位移壓迫神經

微創脊椎內視鏡手術(八)脊髓牽拉症候群合併椎間盤突出脊髓病變

微創脊椎內視鏡手術(九)一個神經無明顯壓迫但長期疼痛的案例

微創脊椎內視鏡手術(十)雙通道內視鏡治療椎間盤突出

微創脊椎內視鏡手術 (10)雙通道內視鏡治療椎間盤突出

小芳是個25歲的女性,是個上班族

這半年來飽受右側坐骨神經疼痛所苦

已經接受復健治療超過三個月了, 還是有明顯的疼痛,改善不多

她來的時候帶著外院所做的腰椎核磁共振影像(MRI)以及X光

我仔細看了影像

診斷的確就是第五腰椎第一薦椎腰椎椎間盤突出造成神經壓迫

第五腰椎第一薦椎造成神經壓迫症狀,雖然突出不大,但剛好抵在神經根的下方

我問她是否有考慮接受手術治療, 她點點頭 ; 原本很害怕手術, 經過復健,打針,吃藥 三個多月, 但仍然很不舒服, 決定再來諮詢一下醫師的建議

她說外院的醫師也有建議手術, 有醫師說單純減壓切除椎間盤就好, 有的醫師則是建議再裝置有彈性的動態穩定器

我看了看她的X光, 再確認她的症狀是以下肢坐骨神經疼痛為主(sciatica), 右下肢的伸直抬腿側是有很明顯的反應 (SLRT 呈現陽性反應)

雖然第五腰椎第一薦椎的椎間盤也有輕微退化,但其實並不需要做進一步的融合固定手術, 因為並無明顯不穩定的徵象, 而且她還這麼年輕,腰椎還需要保持活動度很長時間

至於裝置動態穩定器, 基本上對她的情形幫助不大, 因為她的脊椎並無不穩定

為了裝置所謂的動態穩定器,有時反而需要移除原本的脊突間韌帶組織,傷口會比真正的微創手術更大,昂貴的醫療花費是否真有實質的效用?  病人大部分不清楚醫療過程中哪一個步驟是真正有臨床效果的,而這個有效的手術步驟已經包含在健保的手術給付裡。

我說她的情形相對簡單,只要解除神經壓迫,切除突出的椎間盤, 基本上對於有輕度的椎間盤退化情形並不會有更多的破壞 

而且如果使用微創脊椎內視鏡手術,傷口小,術後復原更快,這是此微創手術的優點

而椎間盤切除手術(Disectomy),不管是傳統傷口, 傳統微創傷口 或者內視鏡微創傷口, 手術後仍然需要護腰保護, 注意動作,避免彎腰搬重物等等, 因為手術後初期仍有少許復發的機率

關於不同微創傷口的比較,參考:

●高齡脊椎手術 (二) 治療88歲阿嬤的神經壓迫

此次手術是採用雙通道內視鏡神經減壓及椎間盤切除手術

內視鏡下可以清楚的看到突出椎間盤與神經根

藉由兩個一公分的傷口,順利迅速地完成手術, 移除病灶並解除神經壓迫

小芳也在手術後第二天在症狀完全解除下順利出院,傷口的疼痛很輕微

手術僅使用兩個一公分左右的傷口

目前已有愈來越多的醫師熟悉雙通道內視鏡的手術技術, 它有著操作自由度高的特性, 且能利用原本脊椎外科常用的器械

不管是單通道內視鏡或者雙通道內視鏡,實際上都有其優點和特別適合的病患情況

最好就是兩種方法都能夠熟稔, 才能針對不同的病患給予最適當的治療

#微創脊椎內視鏡手術

#高雄長庚醫院

#鄞宗誠醫師

參考:

脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！

微創脊椎內視鏡手術 (一)五個月疼痛無法治癒的怪手司機

微創脊椎內視鏡手術 (二)診斷的重要性

微創脊椎內視鏡手術(三)導致神經嚴重壓迫的椎間盤中央突出

微創脊椎內視鏡手術(四):單一傷口處理兩節病灶

微創脊椎內視鏡手術(五):因為精準,所以微創

微創脊椎內視鏡手術(六)治療麻醉高風險病患的椎間盤突出神經壓迫

微創脊椎內視鏡手術(七)治療腰椎椎間盤突出合併往下位移壓迫神經

微創脊椎內視鏡手術(八)脊髓牽拉症候群合併椎間盤突出脊髓病變

微創脊椎內視鏡手術(九)一個神經無明顯壓迫但長期疼痛的案例

高齡脊椎手術 (二) 治療88歲阿嬤的神經壓迫

滿妹婆婆(化名) 今年已經88歲了 是住在屏東的客家阿嬤

這次脊椎手術後三個月回診,復原的狀況非常好

她說現在可以走路超過半小時都不用拐杖

看診過程中她一直很開心的稱讚醫術很好, 讓她復原很快,讓我有點不好意思

看到婆婆對治療的結果滿意, 心裡真的非常高興

也很慶幸自己給予非常有效精準的治療

我是很佩服滿妹的, 88歲了精神力氣都還很好, 尤其現在的樣子比開刀前更有精神,整個人看起來更年輕

滿妹去年來看診, 是因為雙下肢痠痛無力好幾個月了, 吃止痛藥及復健治療改善不大來求診

前陣子背部疼痛, 在外院被診斷有脊椎骨鬆壓迫性骨折, 已經接受骨質疏鬆治療,來看診時下背痛已經逐漸緩解

我從她的症狀判斷應該確實有脊椎椎管狹窄( lumbar spinal stenosis)神經壓迫的情形,症狀主要集中在小腿外側, 屬於第五腰椎神經支配的範圍

家屬帶來外院照的脊椎X光及核磁共振 (MRI)影像光碟片

X光影像顯示第十一胸椎, 第十二胸椎,第一腰椎,第三腰椎都有脊椎壓迫性骨折

X光顯示多節脊椎壓迫性骨折

核磁共振(MRI)顯示腰椎壓迫性骨折都是陳舊性骨折且已經癒合了

而第十一胸椎顯示是較近期發生的壓迫性骨折,核磁共振(MRI)上可以看到仍有較強的訊號, 但從影像及症狀上看起來正在癒合中,症狀也有改善了

另一個主要的病灶是腰椎有多節椎間盤退化以及脊椎椎管狹窄神經壓迫 (lumbar spinal stenosis)

腰椎椎管狹窄的範圍從第二腰椎至第五腰椎都有壓迫, 程度上仍以第四五腰椎節段壓迫最為明顯

核磁共振(MRI)顯示的十一胸椎骨折癒合中,另外腰椎有椎管狹窄神經壓迫,主要壓迫及症狀是在第四五腰椎的部位

滿妹本身並沒有什麼內科疾患, 沒有糖尿病以及高血壓的問題, 最主要的問題就是年齡大,骨質疏鬆以及脊椎退化神經壓迫

滿妹的家屬 (兒子) 所問的問題, 其實大部分脊椎患者求診時所問的問題都差不多

1. 醫師, 這個疾病一定要開刀嗎? 脊椎手術感覺很危險
2. 醫師, 如果真的要手術,是人家說的那種脊椎微創手術嗎?

脊椎微創手術是每個想要接受手術的病患都會聽到名詞

微創其實是相對的概念, 1cm的傷口比 4cm的傷口微創, 但4cm單純減壓手術相比於兩邊各三公分打鋼釘的傷口更微創

傷口小比較微創,但相對來說需要更細膩的手術技術以及器械需求,需要輔助影像系統獲得清楚的視野才能安全執行

醫師本身對於手術技術的掌握度以及熟練度是影響病患恢復狀況的主要因素

然而, 比手術技術更重要的則是對於病患疾病及症狀的理解及判斷, 到底是要使用哪種治療方式? 要把影像上看到的病灶都一起處理還是針對症狀做精準重點的處置? 治療策略的選擇和手術技術一樣重要,要根據每個病患的個別狀況做深入評估

傷口大小對於恢復時間的影響也有差異 ,但是大概就是剛開完刀後的3~4天能有比較明顯的感覺不同,傷口小確實復原快,疼痛較少

然而這和病患個人的疼痛耐受度以及醫師對於止痛藥物使用的經驗及策略,也會影響病患的恢復速度

滿妹婆婆已經87歲了,還好身體還算硬朗也沒有什麼內科問題

若手術麻醉時間一個小時左右, 基本上相當安全

雖然核磁共振 MRI某個切面看起來有多達3節的腰椎椎管狹窄神經壓迫,但實際她的症狀是以第五腰椎神經根壓迫為主,其實主要就是第四五腰椎椎管狹窄引起

是不是可以不用手術呢?

我們也有做相當多神經疼痛阻斷術的治療, 尤其在 1. 不想手術或身體狀況不適合手術的病患  2. 壓迫並不嚴重, 發炎引起的神經疼痛症狀為主  3. 需要近一步確認神經被壓迫的位置之診斷需求 4.手術前先給予階段性的治療,控制疼痛

參考:神經疼痛阻斷術 (經椎孔神經根注射)

滿妹婆婆的壓迫是相當明確且症狀符合,此種明顯的壓迫,手術的效果相當好

所以我們可以針對此部位做減壓手術即可, 由於沒有不穩定,不需要做脊椎融合固定, 步驟相對來說簡單許多

是不是採用微創手術? 

於是我跟他們說明不同種類微創手術的差異性,包含,傷口大小手術時間長短, 手術風險, 住院天數長短以及所需費用的高低 

不同脊椎微創手術比較之個人經驗(針對單一節段單純減壓)

後來她們選擇手術,是屬於傳統微創手術,只做減壓, 保留脊椎脊突,韌帶及小關節面, 不放任何脊椎內固定器,在椎板上做開窗式減壓 (laminotomy)

參考: 醫師,我的脊椎手術是微創的嗎? 

滿妹婆婆手術後隔天可以下床, 手術後第三天順利出院

這次術後三個月回診,她非常滿意治療的效果

術後三個月回診追蹤復原狀況良好

隨著科技及醫療的進步, 各種手術技術及器械也不斷推陳出新, 脊椎外科醫師必須跟著時代進步, 去學習去了解什麼樣的技術可以真正造福病患,微創確實是一種趨勢(傷口小,復原快,住院時間短)

但就像前面所說的,微創是一種相對的概念

在使用新技術的同時,需了解新技術的優勢以及限制, 了解到底差異在哪邊? 這個差異是真實的嗎? 需要付出多少成本去達到這個差異, 每個醫師及病患心中自有一把尺

建議病患在詢問醫師關於脊椎微創手術的問題的時候,除了問傷口,住院天數,費用等等,可以再多問復原的差異性和其他治療方式的比較。 一週後復原狀況, 一個月後復原狀況, 半年後復原狀況, 甚至是一年之後可能的狀況, 相信藉由醫師的解釋, 可以更了解這些手術的細微差別,病患也能有更多的自主選擇機會。

另外診斷與治療策略的重要性不能被單一"微創手術" 名稱所取代

根據每個病患的各別狀況與不同需求,熟練的給予安全的手術治療

相信大部分的病患都能達到滿意的治療效果

#微創脊椎內視鏡手術

#鄞宗誠醫師

#高雄長庚醫院

參考:

1.脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！

2.高齡脊椎手術 (一) :85歲的婆婆合併嚴重骨鬆骨折以及腰椎椎管狹窄神經壓迫

3.醫師,我的脊椎手術是微創的嗎? 

4.微創脊椎內視鏡手術(五):因為精準,所以微創

5.微創脊椎內視鏡手術(15) 一位多節壓迫性骨折合併神經疼痛的阿嬤

6.微創脊椎內視鏡手術(八)脊髓牽拉症候群合併椎間盤突出脊髓病變

7.淺談脊椎手術:經椎孔路徑的椎體間融合手術(TLIF)

8.醫師  我手術後可以馬上回去工作嗎?

有先天性心臟病病史的脊柱側彎的病患

     在上世紀60~70年代,就已經有許多大型的觀察型研究發現在先天性心臟病(congenital heart diseae,CHD)的兒童身上,相對於一般族群有較高比例在後續追蹤時發生脊柱側彎的情形.Lawrence  等人發表在1973 年頂尖期刊JBJS 的研究,收集了從1950~1959 十年之間在Mayo Clinic  因CHD接 受過心臟手術的16歲以下病童資料, 總共有998位.其中有377超過10年以上的追蹤且有完整紀錄 。從他們的研究發現32位 (8.5%)有發生超過20度的側彎 (一般族群發生脊柱側彎的比例大約是2~3%) ,但是屬於先天性脊柱畸形僅有一位。相比於原發性脊柱側彎(idiopathic scoliosis), 有先天性心臟病的族群男性發生側彎的比例相對來說增加, 凸側在左邊的比例也增加。Noriaki Kawakami 發表在1995年Spine的研究, 680個CHD手術後的病人, 有74人(10.9%)發生脊柱側彎, 其中側彎發生在高位胸椎的比例相對於一般族群是比較多的。

阿貴(化名)是從友院轉診過來的17歲男性

他曾在5~6歲的時候接受過心臟外科手術治療心室中膈缺損 (Ventricular Septal Defect, VSD).

在小學2~3年級時期就有發現有脊柱側彎的情形, 原本穩定追蹤,但側彎的角度在國中畢業後有比較顯著的增加

從外觀看起來, 有明顯的兩側肩胛骨不平衡,左肩較高

Adam forward bending test 呈現陽性, Scoliometer 測量是20度

阿貴的脊柱側彎外觀明顯

X光檢查顯示一個明顯的脊柱側彎, 結構性側彎(structure curve)主彎段在胸椎,且是較高位的胸椎(apex at T5/6), 凸側朝左

和一般常見容易分類的的原發性側彎不同, 這是一個非典型的脊柱側彎畸形 (atypical curve)

醫學的確是經驗累績的科學, 雖然我們能很有經驗很熟練地手術治療一般的脊椎疾患

但偶爾就是會遇到相對罕見的情況,就像阿貴這樣的情形

面對較少見的情況 ,必須小心謹慎評估, 仔細擬定治療策略,多與其他專家討論

除了與本科資深醫師討論之外, 也同時詢問了國內醫學中心的其他專家,美國的兩位脊椎外科教授也是我們的諮詢對象

我們對手術主要的考量是: 採用脊椎鋼釘做脊柱側彎畸形的矯正, 最上方與最下方固定節段的選擇為何?

很有意思的是, 不管是國內或者國外的專家, 大家第一眼看到X光片, 都是同樣的一句話" 喔!,這個側彎型態很少見!"

更有意思的是,對於固定level的選擇, 最上方固定節段從第七節頸椎到第二胸椎都有人建議

脊椎手術有趣的地方就是不管是簡單的手術或者複雜的手術, 常常不同的醫師對於同一個病患的解讀都不盡相同,有各自的治療邏輯與治療方式

面對這個相對少見的側彎畸形, 我們當然也有自己的解讀與治療計畫

參考別人的建議同時對照自己的治療策略,看看是否還有不足需要補強地方

我們在手術前把治療策略擬定,接下來就是安全確實的執行手術

手術前我們特別請本院放射科針對電腦斷層做特別角度的切面重建,讓我們可以把脊椎的結構看得更清楚

從電腦斷層可以看到有多節脊椎椎弓根(pedicle)的發育不完全

訂定手術計畫

此次手術在骨科與神經外科的充分合作下完成

病患全程在神經監控下順利完成從第一胸椎至第十一胸椎脊椎鋼釘的置入,矯正及固定融合手術

病患術後一週順利出院

手術後阿貴的外觀已經有明顯的改善了

接下來定期追蹤即可

手術前後外觀比較

手術後我們仍在思考,到底是什麼原因造成他的這個非典型側彎

除了先天性心臟病這個因素致外

過去也有不少文獻討論,是否開胸手術對於胸廓的影響也會影響脊柱的生長導致側彎

比如在1993年發表於JBJS的一篇研究發現, 160 個病患因為主動脈窄縮 (aortic coarctation) 而接受心臟手術的病患

這些患者在術前並沒有脊柱側彎的情形, 但在術後的追蹤中,發現有35位病患 (22%)出現超過10度的側彎

而這些側彎之中有18例是胸椎側彎且凸側朝左

絕大多數的側彎都是輕微的,只需要定期追蹤並不需要特別手術治療

然而,這些研究雖然是發現開胸手術後會導致側彎的比例增加, 但無法排除先天性心臟病這個因素

近年來,基因的研究愈來越盛行,尤其在探討第22對染色體的基因缺失對於先天性心臟病以及脊柱側彎的影響頗有進展

似乎基因的才是最主要是影響是否發生脊柱側彎的因子

藉由這個非典型脊柱側彎畸形的矯正手術, 我們確實對於這個疾病有了更深的了解, 也擁有更多的經驗來處理各種不同型態的脊柱側彎

此案例也在今年的脊椎外科醫學會冬季會提出作案例討論,分享我們的治療經驗

參考: 

脊柱側彎手術治療: 團隊醫療合作

一個漏斗胸合併原發性側彎的案

青少年原發性脊椎側彎

高齡脊椎手術 (一) :85歲的婆婆合併嚴重骨鬆骨折以及腰椎椎管狹窄神經壓迫

最近兩個月, 超過85歲來接受脊椎手術的病人有5位, 最年長91歲

因為對手術方式選擇的適當, 以及本院麻醉及術後照護的品質有信心

病患年齡雖大,但只要不是有嚴重心血管疾患,糖尿病控制不良或洗腎的問題

即使是超過80歲的病患, 仍然是可以藉由手術獲得良好的症狀改善,且手術的風險是不會太大

高齡病患手術的風險主要在於老年人比較不能夠忍受較多的出血,身體對體液的調節能力比較差

所以對於手術技術的把握很重要, 才能給予病患確實有效的治療同時降低風險

另外年齡大常常伴隨著較嚴重的骨質疏鬆,

骨質疏鬆是每個骨科醫師的敵人,手術無不戰戰競競

85歲的莊婆婆, 是其他醫師轉診過來

她是在半年前跌倒後,就一直有嚴重背痛的症狀

X光的診斷是第十二胸椎壓迫性骨折

原本都一直保守治療: 背架保護,止痛藥物使用,骨鬆藥物治療, 但症狀似乎無法獲得有效改善

莊婆婆就只能常常臥床休息,想多做些活動,背部就會痛得無法忍受

她來到我的門診時是坐在輪椅上, 看起來愁容滿面

而兩旁的兒子媳婦看起來也是非常無奈

我看了看她的脊椎X光片,問她說" 婆婆,妳這看起來頗嚴重, 超過半年了 , 有醫師建議妳手術嗎?"

第十二胸椎壓迫性骨折,嚴重骨質疏鬆

家屬說" 之前看過幾位醫師都說年紀太大了,不適合手術,就一直吃藥. 但還是很痛啊"

我再問" 婆婆妳跌倒受傷之前行動還好嗎?  "現在是否雙腿無力?"

" 受傷前還是都可以走路, 但是雙腳本來走不遠,容易痠痛麻痺,現在因為背痛的關係站起來很困難,在床上翻身也相當不容易,雙腳也比較無力"

其實很多病患跌倒的原因是因為脊椎有神經壓迫的問題

而脊椎骨折常常也會造成神經的壓迫

婆婆的X光看起來的確骨質非常疏鬆,果然骨鬆檢查的結果是 T-score: -5.6

T-score < -2.5 就是骨質疏鬆了, 婆婆的骨質疏鬆的程度屬於非常嚴重

雖然她本身有糖尿病,但控制的還算不錯

在X光判讀及問診的同時我心中開始規劃可以採取何種有效的手術治療方式, 因為如果不積極作為,婆婆必定要一直承受身體的病痛,然後臥床時間增加,各種身體機能肯定會每況愈下

我再問她及家屬

" 假如手術治療可以改善,婆婆願意接受手術嗎?"

聽完我的問題, 家屬們沉默半晌, 提問到" 醫師妳有把握嗎? 年紀這麼大還可以手術嗎?"

"手術方面我是有把握,至於是否適合手術則是需要麻醉科的手術前評估"

經過仔細的手術前評估以及核磁共振MRI檢查

核磁共振可以清楚看到神經被壓迫的位置以及胸椎骨折癒合不良

婆婆的主要問題是:

1. 第十二胸椎的壓迫性骨折癒合不良合併脊髓壓迫

2. 第2/3, 3/4 腰椎椎管狹窄神經壓迫

3. 嚴重骨質疏鬆

第十二胸椎壓迫性骨折癒合不良病脊髓壓迫,我採用健保申請的骨鬆釘從第十一胸椎至第一腰椎鋼釘使用合併骨水泥加強固定, 同時進行第十二胸椎後側椎板減壓手術,緩解脊髓的壓迫;而第2/3,3/4腰椎椎管狹窄的部分, 我採取後側神經減壓手術 ( laminotomy) 。

胸椎骨折處用脊椎鋼釘固定, 腰椎椎管狹窄部分施行減壓手術

這次的手術很順利的完成

手術完的隔天,婆婆和家屬很開心的表示雖然傷口會疼痛,但翻身時原本劇烈的疼痛已經沒有了, 下肢的痠麻感也改善非常多

手術後的第三天,婆婆下床活動

手術後的第六天, 婆婆順利出院,

出院前可以自行走路,很開心

目前追蹤一切順利,持續骨質疏鬆治療

從這個案例我們可以知道,即使是年齡超過85歲,只要手術方式選擇適當, 克服骨質疏鬆的問題,也能取得良好的手術效果,降低風險

參考:

1. 醫師,我的骨頭都嚴重疏鬆了可以手術嗎?(一)
2. 醫師,我的骨頭都嚴重疏鬆了可以手術嗎 ? (二)  
3. 淺談骨鬆患者脊椎手術使用骨水泥加強椎弓根釘固定的應用
4. 淺談椎體成型術(vertebroplasty)所引起的骨水泥滲漏
5. 醫師,我背很痛想要灌骨漿 (一)