一個脊椎骨折合併嚴重脊髓損傷的病例

55 歲的王先生(化名) , 由救護車從外院轉院過來,抵達本院急診的時候大約是晚上9:00左右

他是傍晚的時候在家裡工作不小心由樹上跌落下來, 高度大約有5公尺

這個跌落的意外造成劇烈的背痛, 但伴隨的卻是骨盆以下雙下肢失去知覺且無法活動

他馬上被送到醫院, 經過一系列的檢查,包含電腦斷層掃描

經診斷後是脊椎骨折脫臼合併嚴重脊髓損傷,考慮後續的手術治療

他轉診至本院近一步處置

箭頭處可以看到似乎第十二胸椎有骨折的情形,且有些許位移

病患來到本院,經由仔細的評估與檢查,由 American Spinal Injury Association (ASIA) 

Impairment Scale 評估起來屬於A級神經損傷,代表受傷相當嚴重,且預後不佳。

電腦斷層可以清楚地看到第十一胸椎/第十二胸椎有骨折脫臼的情形。

一旦脊椎發生骨折脫臼,幾乎都會伴隨著神經的損傷, 而若病患同時失去感覺與運動的能力,

代表有相當大的機會是屬於完全性脊髓損傷。

第11/12胸椎骨折脫臼

在急診經過完整的評估,抽血,確定王先生沒有其他器官系統的受傷,我們馬上幫他安排手術治療

手術的目的是:1.讓脊椎骨折脫臼復位,並加以固定 2. 縮短神經處於壓迫狀態的時間

嚴格說起來,一旦發生脊髓損傷,病患幾乎都不可能復原到正常的狀況, 甚至復原1~2個等級都非常困難, 因為受傷的嚴重程度及結果在一開始受傷的時候就決定了。目前的臨床研究也無法決定最佳的手術介入的時機為何? 甚至也有研究指出手術的時間點急或緩對於神經損傷的恢復程度沒有影響。

但一般的共識還是能夠儘快手術就儘快手術, 除非有什麼特別的風險或者併發症影響手術的進行

此病患我們在大約晚上11點多左右送開刀房,幫王先生進行脊椎骨折的開放性復位及鋼釘固定手術. 

手術將脊椎骨折富位至正常位置,並用脊椎鋼釘加以固定

手術過程一切順利,術後不久王先生轉至復健科做後續的治療及復健。

經過了一年多, 王先生可以使用輔具移動身軀了, 但下肢仍然是麻痺的情形,也仍然無法自主的活動下肢關節。

脊髓損傷常常造成病患很嚴重的失能, 家庭及社會的損失

此類病患常常需要家庭,醫院, 社會福利等等的支持

另外勞工的工作環境,以及工作所需要的防護措施也是相當重要,才能減少類似的意外發生

微創脊椎內視鏡手術(3)導致脊椎嚴重壓迫的椎間盤中央型突出

16歲的阿龍(化名),日前由母親帶來門診

走進來的時候姿勢不太自然,身體有點歪斜,有跛行的情形

阿龍目前仍是學生,目前和一些工廠有建教合作的實習,偶爾要搬重物

主訴是半年前開始有右腳麻痛無力的情形,最近幾個月症狀越來越嚴重

有去接受推拿,針灸的治療,但都沒有明顯改善

阿龍去骨科診所就診後, 診所醫師懷疑是椎間盤突出(HIVD)導致神經壓迫,復健幾次無效後,建議還是到大醫院求診

我先幫他做個簡單的檢查

發現右下肢直腿抬高測試 (SLRT) 大約20度左右,病患就露出痛苦的表情

左下肢直腿抬高測試也會引起右下肢的放射痛 (Contralateral SLRT positive)

右下肢直腿抬高測試 (SLRT)大約20度左右就引起病患的疼痛

因此的確非常可能是椎間盤突出引起神經壓迫,且可以預期這個壓迫是蠻明顯的

幫阿龍照個腰椎X-光, 發現脊椎的確有向左傾斜的情形, 側面照無明顯滑脫骨折的情形

脊椎因為椎間盤突出疼痛導致向左傾斜

由於他之前已經經過了好幾個月的保守治療,包括吃藥,復健,中醫,推拿,針灸效果都不好

希望能夠查出原因起解決問題

我就幫阿龍辦理住院,安排個脊椎核磁共振檢查(MRI)

核磁共振檢查發現在第四五腰椎有個明顯的椎間盤突出(HIVD)引起神經壓迫

第四五腰椎椎明顯突出導致神經嚴重壓迫

看來這個狀況還是以手術治療最能徹底解決問題,治療成功率最高

經過和阿龍與他母親解釋檢查結果及討論後,我便幫阿龍安排內視鏡椎間盤切除手術(PELD)

在手術中,小心及仔細地移除突出的椎間盤,確認神經壓迫情形已經鬆解

內視鏡椎間盤突出切除手術 (PELD)

手術後疼痛立即緩解,傷口約一公分大小

病人在手術的過程中是保持清醒的,悠閒地聽著音樂,做到關鍵步驟會問他是否有疼痛的情形

手術順利結束後馬上幫他做個伸腳抬腿測試,發現右腳已經能夠明顯的抬高了, 但因為長期疼痛的關係,後腳筋比較緊繃。

阿龍在手術後約一個小時就下床上廁所了

隔天很順利出院

回診時傷口已經癒合差不多了, 下肢疼痛的情形完全緩解, 走路正常

阿龍的媽媽問說, 阿龍想去運動, 暑假想去海邊衝浪玩耍行不行?

媽媽這樣問,就是怕自己的寶貝兒子玩得太激烈不小心又發生什麼問題,希望醫師給他嚴格的限制活動

我跟阿龍解釋,椎間盤突出手術仍然有復發的可能, 一般的走路活動都可以,但三個月內還是避免搬重物,彎腰或者較激烈的運動。

參考:微創脊椎內視鏡手術 (一)

         微創脊椎內視鏡手術 (二)
         醫師,我的脊椎手術是微創的嗎?

          脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！

嚴重的大腿疼痛伴隨發燒

這位52歲的女性阿英(化名), 這次來到急診,主訴是劇烈的右髖及右大腿疼痛

她以前就有腰椎退化的問題, 曾經做過核磁共振檢查,檢查的結果是腰椎椎間盤退化合併輕度椎間盤突出,偶爾也有下肢的痠麻症狀,有持續在做復健治療

經由急診科醫師的仔細詢問,此次伴隨的症狀還有發燒,拉肚子,食慾不振,且最近幾個月有體重減輕的症狀

輕度的腰椎椎間盤退化

來急診的時候她抱怨大腿無法抬起來, 直抬腿測試Straight Leg Raising Test (SLRT) 只能將右腳抬到30度就痛到無法忍受了

因為有發燒,抽血檢查發現白血球及發炎指數(CRP:144 mg/dL)都有明顯升高的情形

腹部按壓卻沒有明顯的壓痛現象

由於懷疑是骨盆腔附近的感染,急診醫師先安排個骨盆腔電腦斷層檢查

檢查的結果發現在右側的髂腰肌 (Iliopsoas muscle) 裏頭有膿瘍, 另外在右側卵巢也有看到一個類似腫塊的膿瘍

因為阿英的右側大腿疼痛,無力且無法抬起, 仍無法排除是脊椎的問題,於是再安排一個腰椎核磁共振檢查

核磁共振 (MRI)檢查的結果和電腦斷層的結果類似,同時有髂腰肌及卵巢膿瘍,而脊椎並無發現感染,腰椎退化情況和以前一樣。

右側的髂腰肌及卵巢可以看到類似腫瘤的膿瘍

經由急診照會骨科及婦產科之後

阿英被安排住院,並安排後續的膿瘍清創引流手術及抗生素治療

手術後大腿及髖部的疼痛也消失,感染控制良好,順利出院。

此病例同時合併髂腰肌膿瘍及卵巢膿瘍的情形是非常少見的,而臨床以髖部及大腿疼痛的形式表現。

由此病例讓我們學習到面對每位病患都須小心全面性的評估

由於理學檢查出現明顯的直腿抬高測試Straight leg rasing test (SLRT) 陽性反應,這在椎間盤突出的病人身上常常可以檢查出陽性反應。

若忽略病患伴隨的發燒,食慾不振,拉肚子等等徵狀而無進一步的詳細檢查

可能會將她的問題導向之前脊椎問題引起的坐骨神經疼痛,而延誤診斷出需緊急處理的感染性膿瘍病灶,不可不慎。

參考:惡化的大腿下肢疼痛

醫師 我手術後還能工作嗎?

58歲的陳先生(化名),從雲林來到我們門診

來門診時主訴是臀部及大腿痠麻好幾個月了

他是基層勞工, 在工地上班,常常需要爬上爬下,做些比較粗重的工作

陳先生來的時候帶著外面醫院檢查的X光以及核磁共振檢查光碟片

我看了看他的片子,發現他有多節的腰椎椎管狹窄情形,脊椎沒有滑脫不穩定的情形

從臨床上判斷他的症狀應該是腰椎神經壓迫造成的

X光顯示脊椎無明顯滑脫或不穩定

核磁共振顯示多節的腰椎椎管狹窄 (Lumbar spinal stenosis)

由於他覺得吃止痛藥效果不好, 我建議可以先嘗試脊椎神經疼痛阻斷術, 若效果不好再考慮進一步手術治療。

於是先安排了一個脊椎硬脊膜外注射神經疼痛阻斷術

治療後他覺得症狀有緩解了

兩個月後陳先生又來到門診, 主要是症狀又復發了

這兩個月的期間的確有明顯改善,但最近似乎工作比較勞累, 所以臀部及大腿痠麻的症狀變得比較嚴重,有時候晚上會睡不著覺

我問他那接下來想接受什麼樣的治療

陳先生問了我一句:「醫師, 如果接受手術後我還能工作嗎? 我是靠這個工作養活自己的, 有醫師要我開刀,但我很怕手術後不能繼續工作。」

病患能不能工作這個問題其實並不常在我們治療時會特別去思考

因為醫師常常覺得治療後大部分都能改善, "應該" 自然能夠回去工作

但當一個勞工朋友認真的問你這個問題的時候, 你得好好思考你治療方式是否能夠解決他的問題?

他平常做的工作就是需要爬上爬下以及彎腰搬重物

所以保留脊椎的活動度是很重要的

經過詳細的討論後,陳先生決定接受手術解決他的脊椎神經壓迫的情形

這個病患的脊柱特點就是 1.肌肉很發達強壯  2. 骨骼結構很好,沒有不穩定的情形

於是我們幫他做多節段的椎板切除,但椎板切除的寬度以完全不破壞到兩側的脊椎關節穩定為原則

我相信以病患本身肌肉結實與骨骼本身的強度,可以繼續維持脊椎的穩定度,而不需要任何的外來裝置物或鋼釘固定

腰椎椎板切除手術,盡量保留兩側脊椎小關節,不破壞穩定度

手術後陳先生的症狀改善了, 

令人驚訝的是, 他大約兩個月就又回到原本的工作了

最近回診時已經是術後第三年了, 我問他狀況都還好嗎?

他笑了笑說都還順利,也還在工地上班

手術三年後的狀況,可以彎腰,可以後仰,可以持續工作

聽陳先生這麼說, 我也放心了, 至少追蹤到目前的脊椎狀況都還不錯

當然三年後的今天,我們的手術技術又更進步,更微創了

但每個病人的狀況都不同, 如何針對各別病患的需求與本身條件給予最適合的治療, 是我們醫

者需要常常謹記在心的 。

參考:

脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！

昂貴的手術就一定好?(二)

76 歲的王伯伯 (化名)被兒子推著輪椅來到門診, 表情看起來非常憂愁...

王伯伯的兒子說父親兩個月前於別處接受過所謂脊椎微創手術;但目前的症狀卻比開刀前還要嚴重,只能站或坐十分鐘就需要躺下, 雙下肢更是痠麻痛無力,疼痛感沿著下背延伸到兩側小腿後方,比手術前更嚴重。

聽王伯伯說完他的症狀,我先安排他做腰椎X光檢查。

X光可見在第三四腰椎及第四五腰椎有兩種不同類型的脊突間支撐器

 

X光可見第三腰椎至第一薦椎有非常明顯的椎間盤退化及空洞化,合併第五腰椎第一薦椎的滑脫(spondylolisthesis),而此脊椎滑脫在後來安排的電腦斷層中確定是椎弓解離滑脫(spondylolytic spondylolisthesis)。

從X光可以見到腰椎第三四節及第四五節後側裝置了所謂的腰椎脊突間支架 (interspinal process device)。

因為王伯伯的腰椎滑脫狀況術後依舊,且在X光側面照上可以看到穩定度不佳的情形;從解剖上來說,出現在解離滑脫(spondylolytic spondylolisthesis)的位置常常會引起明顯的神經壓迫症狀;而病人所置放的第三四,第四五腰椎脊突間彈性支架在這種狀況下似乎未能有效解決椎間盤退化或滑脫導致的下背疼痛症狀。

電腦斷層可見有三節的椎間盤退化嚴重及空洞化,第五腰椎第一薦椎部位解離滑脫(spondyolytic spondylolisthesis)

脊突間支架放置在腰椎第四五節,似乎導致下方的第五腰椎第一薦椎之間的壓力增加, 如此可能加重原本椎弓斷裂處椎孔(neural foramen) 狹窄對神經根的壓迫。也就是第五腰椎第一薦椎解離滑脫是目前造成背痛及神經壓迫最明顯的病灶位置,同時腰椎第三四節,第四五節因為椎間盤退化及空洞化的問題,仍然可能是下背疼痛的來源之一。

大致了解王伯伯目前的症狀表現及各種影像學檢查結果的發現, 經過討論後,王伯伯及家屬決定再次接受手術;此次手術的目的就是要得到好的脊椎穩定度(緩解背痛) 以及處理神經壓迫情形 (緩解神經疼痛)

我們將非常明顯的椎間盤退化塌陷的第三腰椎至第一薦椎做融合固定手術(spinal fusion ), 同時在第五腰椎第一薦椎位置做確實的神經減壓, 另外在第四五腰椎及第五腰椎第一薦椎之間放置的椎體間融合器幫助支撐脊椎穩定及幫助融合 ;手術的同時盡可能保留脊突 (Spinal process)結構,減少不必要的破壞, 這也是微創手術的精神。

第三腰椎至第一薦椎椎間盤退化及空洞化,後側支架使用及在第四五腰椎,第五腰椎第一薦椎使用椎體間融合器

手術後王伯伯的下背疼痛及雙下肢疼痛立即得到改善與緩解,並順利於手術後第四天出院;出院時已經可以下床走路了。術後囑咐王伯伯下肢的力量要經過訓練才會逐漸復原,要穿背架保護;目前既然疼痛緩解了,便可已開始訓練下肢肌肉力量。

在後續的門診追蹤,王伯伯的狀況及各種活動逐漸進步,人看起來開朗不少。

*從此病例我們可以學到, 所謂新的治療技術或醫療器材,往往十分昂貴,但治療的效果與持久性仍需要更長時間的證實,也許過了幾年又有新的概念與醫療器材產生。

脊椎外科醫師應該熟悉各種不同的手術技術,了解其中的限制與長處, 才能針對每個病患給予最適合的處置,達到安全有效與持久的治療效果。

參考:

• 術後X光 看起來沒問題，為什麼還是痛？從阿秀的案例談脊椎融合狀態
• 昂貴的手術就一定好?(一）
• 脊椎微創手術
• 醫師,我開刀的材料要不要自費的比較好?
• 脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！

巨大的頸椎椎間盤突出 ---理學檢查的重要

        這個67歲的男性林先生 (化名), 三個月前在外院剛接受過左手手肘的尺神經 (Ulnar nerve) 及正中神經(Midian nerve)減壓手術。

         林先生覺得這次手術後症狀依舊沒有改善。會接受手術主要原因是因為他的左上肢及左手疼痛,麻已經好幾個月了,同時還包括手指較無力情形。

         他手術前接受了神經傳導檢查(NCV), 檢查報告顯示雙側尺神經及正中神經傳導有比較慢的情形。

         我看著他帶來的外院X光片, 頸椎有明顯第四至第六節退化情形, 於是問到:「前面的醫師有沒有提到頸椎的問題?」林先生回答：「醫師有說頸椎有退化,但神經傳導檢查顯示是尺神經及正中神經壓迫,因此建議做尺神經及正中神經減壓手術,但手術後症狀沒有改善 ,醫師也說很奇怪」

         在診間時發現病患走路的時候有些許的步態不穩, 我問問他自己有沒有發現?

         此時他才說右大腿比較無力,原本以為是關節的問題,

         我們幫他做頸椎理學檢查,檢查顯示有明顯的Hoffmann's sign (+) , 下肢肌腱反射增強, 及Babinski sign (+). 

         因為理學檢查結果懷疑有頸椎脊髓病變(cervical myelopahty)的情形,強烈建議進一步頸椎核磁共振 (MRI)檢查。檢查發現, 林先生的第三四頸椎有一個非常巨大的椎間盤突出(HIVD)導致脊髓嚴重壓迫,另外從第三四頸椎至第七頸椎第一胸椎都有椎間盤較突出的情形,也可能是造成神經根壓迫症狀。

第三四頸椎巨大椎間盤突出,同時第四五頸椎至第一胸椎都有椎間盤退化情形

椎間盤突出導致頸椎脊髓嚴重壓迫

         那我們了解了病患的病灶(Cervical myeloradiculopathy)之後, 下一步該如何處理?

         要如何安全的移除巨大椎間盤突出? 要如何緩解神經根壓迫症狀?

         病患頸椎的病灶橫跨多節段, 什麼樣的手術風險較低?又要能達到手術解除病灶的效果?

         經過詳細解釋與討論,林先生同意接受手術

         而我們幫他施行的手術則是先做後側第三至第六頸椎椎板成形術 (laminoplasty), 以及第七頸椎第一胸椎左側半椎板切除術(hemilaminectony),然後再施行前側第三四頸椎椎間盤切除手術及椎體融合手術 (ACDF)。

後側椎板成形術加上前側使用鉭金屬做椎體間融合手術,可以見到椎間盤突出已順利移除

        這手術是在一次的麻醉下完成,病人順利於手術後第五天出院。

         回診的時候,林先生說很明顯感覺到右下肢的力量恢復,抬腳可以抬得比較高,至於上肢麻痺的情形,有輕微緩解;我囑咐他頸圈持續保護,後續門診追蹤。

          從林先生的病例, 也讓我們知道理學檢查的重要, 任何現代科技的檢查都不能取代理學檢查,若只是根據檢查報告施行手術, 可能會有隱藏的嚴重病灶沒有被發現。

參考:

頸椎神經病變   

頸椎神經根病變: 人工椎間盤置換手術

昂貴的手術就一定好? (一)

60歲的許先生 (化名) 來到我的門診, 拿著拐杖,走路一跛一跛的, 帶了一疊外院的光碟, 開口就說：「鄞醫師你要幫幫我, 已經三年了,真的是不知道該怎麼辦！」

我先把光碟掃入我們醫院的影像系統,聽他娓娓道來。

原來許先生三年前曾經因為手麻腳麻無力在外院接受過頸椎手術, 但手術過程似乎不是很順利, 手術後仍然有四肢麻痺無力及疼痛的情形, 他覺得一點改善也沒有,反而加重了病情。

術前的MRI,發現頸椎多節壓迫,且壓迫的病灶似乎有連續性

術後病人脊椎裝置了三節的人工椎間盤

我看了看術後X光片,心想這可不簡單,病人想必有一定的財力才會安裝昂貴的人工椎間盤,而且還裝了三個。那為什麼會症狀沒有改善呢?

許先生看我似乎有疑惑欲言又止的樣子,便很直接地說：「鄞醫師,不瞞您說, 我本身就是一位醫師, 這次手術也是經由同學介紹去找某醫院的名醫開的,光人工椎間盤的費用就花了超過70萬,費用對我是小問題, 但我覺得手術後反而更嚴重, 糟糕的是後來醫師說目前很難再處理;這三年我遍訪北中南的名醫,也託人介紹, 但其他醫師看到我的狀況以及X光,都不太願意接手,這簡直宣判我沒救了;我還沒發病的時候可是運動健將, 你看到我現在還能走路,其實是靠意志力硬練復健來的......」

聽病人這樣說, 我直覺這肯定是個很棘手的case.

           

           而我關心兩件事:

                 1.為什麼病患的症狀無法改善, 問題到底在哪裡? 能夠開這樣刀的醫師,技術肯定不差.

                 2.我們真的能夠幫他解決問題嗎?

          

理學檢查發現病患仍殘留有頸椎脊髓病變的情形,另外病患同時抱怨下背疼痛及右臀合併大腿酸痛。

再回顧術後的頸椎核磁共振(MRI)以及胸腰椎核磁共振(MRI),發現頸椎似乎仍有壓迫的情形,但因為人工椎間盤會導致影像被干擾,所以看不清楚;而腰椎第三四五節有明顯椎管狹窄的情形。

術後頸椎仍有壓迫情形

腰椎椎管狹窄

經過評估之後先幫病人安排了頸椎電腦斷層 (CT),證實了心中的懷疑,這病人本身是一個頸椎後縱韌帶骨化 (OPLL)導致脊髓壓迫的病例。

電腦斷層可以明顯見到頸椎後縱韌帶鈣化殘留

頸椎後縱韌帶骨化 Ossification of posteiorr longitudinal ligament( OPLL) 常常漸進式造成頸椎脊髓的壓迫病變,好發於亞洲人,尤其日本人有許多病例報告。由於後縱韌帶骨化常常是連續性的, 不只椎間盤包括椎體後側也會有骨化壓迫的情形; 大部分的手術建議從後側路徑處理,前側較為複雜且容易產生併發症。

        所以,人工椎間盤是否適合這個病人呢?

另外病患同時也有腰椎椎管狹窄的問題,也因此會影響到他的下肢神經症狀和肌力,我們臨床上已經見過大量的病例同時有頸椎及腰椎的問題 。

       

        參考: 腰椎坐骨神經疼痛病人之頸椎脊髓病變

              醫師  我的四肢怎麼越來越無力

      

後來和病患及家屬經過幾次討論評估,確認診斷,以及考慮手術的效果預後,經過充分的溝通後決定幫病人同時施行頸椎及腰椎的手術。

手術方式是頸椎後側椎板成形手術 (laminoplasty),腰椎神經減壓及融合固定手術 (laminectony and fusion)

     

頸椎椎板成形手術 (laminoplasty)

腰椎減壓及融合固定手術,使用鉭金屬(tantalum)椎體間融合器

手術後第一天,這位許醫師跟我說:「鄞醫師,非常謝謝你,這兩三年來我第一次可以平躺睡覺,以前平躺時都覺得胸口好像無法吸到空氣,因此只能側躺睡;昨晚術後平躺時覺得呼吸有改善,呼吸所需要的肌肉比較能夠出力了。」

許醫師出院時雙手麻痹的程度已經改善一半了,回門診時都有逐漸進步;目前術後約半年,他自述已經可以公園走路兩個小時,已經可以爬小山運動了。

       從這個病例,也讓我學到幾件事情:

1.從前聽過的VIP病人反而容易在醫療過程中出現問題的傳言又再度浮現腦中。 由於病人身分特殊, 有時候醫療行為及照護上會出現和普通病人不一樣的方式,不管是病患自己要求或者是醫師想要給予特別的照顧,此時不確定性反而增高,結果是好或壞就很難說了。這也告誡自己,以後成為病人的時候,千萬不要出現這種VIP徵候群...

2.再有經驗的外科醫師難免都會有手術結果不如意的時候,而我們面對前人處理不是那麼理想的case,有時候就事論事,基於解決病人問題的立場,反而事情會較單純;像這個病人,可能原來手術的醫師是某位大教授,導致後來的醫師即使知道問題所在也不願意動手處理,不管是同行相忌,怕觸犯前人或者怕沒有十足把握處理好等等原因,這都是人之常理,但病人可能就多受苦好多年。由於我不認識原本的醫師,當下只想說自己是否可以順利處理好,盡量不去考慮前面是誰開的;有些太嚴重的案例真的處理不來的病人,也只好愛莫能助了。

3. 開刀真的不是越昂貴的醫材就越好,真正有價值的是正確的診斷,合理的治療策略以及純熟的手術技術。雖然在現在這個時代,手術技術與治療策略相對於高貴的醫材似乎不怎麼值錢,但這才是真正能夠達到手術目的,成功治療病人的核心。

參考:
一位腰椎椎間盤突出的醫師

醫師, 我開刀的材料要不要用自費的比較好?

脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！
昂貴的手術就一定好 ? (二)

脊椎微創手術 : 醫師,我的脊椎手術是微創的嗎?

        57歲的謝先生來到門診, 主訴為常常發作的雙下肢坐骨神經疼痛,走路無法走遠,走個10多分鐘雙下肢就麻痺疼痛需要坐著休息一下才有辦法繼續走, 臨床上呈現明顯的間歇性跛行( intermittent claudication )

 病人自述症狀起起伏伏已有一年多了,最近發作越來越嚴重, 已接受過復健治療以及止痛藥物治療,但都無法改善。

病人就診的時候帶著外院的X片以及核磁共振 (MRI)。

我看了看片子, X 光片是顯示輕微的腰椎退化現象,但無明顯不穩定情形。

核磁共振上顯示第4/5腰椎及第5腰椎第一薦椎的椎間盤已有退化情形(顏色相對於其他節較黑),另外合併第四五腰椎的椎管狹窄(spinal stenosis)及輕微的椎間盤突出 (disc buldging)。

病患的X光片,輕微的退化,無明顯不穩定

第四五腰椎椎管狹窄神經壓迫, 腰椎最下面兩節輕微退化

我詢問謝先生是否有下背痠痛的情形,他覺得症狀以下肢痠麻痛為主,但下背及腰的部分沒有什麼明顯症狀。

既然臨床症狀如此明顯,且影像學檢查可以佐證臨床症狀,我告知他可能需要手術才能徹底解決問題。

這時候謝先生問我, 醫師,那我的脊椎手術是微創的嗎?

最近越來越多人來就診詢問是否有微創手術? 而我每次問病人是什麼類型的微創手術,病患好像又說不上來,只知道隔壁的鄰居或者親戚朋友有接受過脊椎微創手術;或者在報紙廣播上聽到有醫院廣告所謂微創手術好像很厲害。

有的病人了解的微創手術有置放脊椎鋼釘,有的微創手術有放珠子(椎體間融合器的俗稱),有的微創手術有放墊片, 有些微創手術所費不貲, 有些微創手術傷口一個,有些微創手術傷口好幾個。

參考:

• 內視鏡椎間盤切除手術 (一)
• 內視鏡椎間盤切除手術 (二)
• 內視鏡椎間盤切除手術 (三)
• 利用微創脊椎鋼釘治療的一位脊椎骨折病患
• 醫師,我背很痛想要灌骨漿
• 神經疼痛阻斷術 (經椎孔神經根注射)

我只跟謝先生說,我們都有在做微創手術,微創手術的種類也蠻多的,每個病人的狀況不同,適合的方式也不同。

但總而言之就是減少組織的破壞,減少傷口的併發症與疼痛, 能夠安全且確實解決病灶,無實質功效的置入物不放入病患體內,確定有實質功效的東西該使用就使用

當然這樣說,病患還是很困惑,畢竟這是非常高度專業的手術, 病患怎麼能夠了解到底該用什麼微創手術才好?

所以多詢問,聽聽不同醫師的意見是很重要的！

當然隨著時間的演變以及醫療技術的進步,總有比舊一代的微創手術更新的微創手術產生,這些技術仍需要時間的觀察, 曾經也有許多號稱新的手術方式曾經流行一陣子最後沒能廣泛的使用與推廣。

一個外科醫師儘管經驗再豐富,技巧再純熟, 也需要不斷的精進,學習與進修,了解各種不同手術的優點與缺點,了解每個病患的問題所在, 才能給予不同病人最適當的治療與建議。

後來謝先生接受手術,因為沒有脊椎不穩定的情形也沒有下背的痠痛,我們將骨刺壓迫神經的地方(椎管狹窄處) 給予神經的減壓放鬆, 並且利用特殊器械很細膩地保留脊椎後側的結構,(包括脊椎脊突以及自身的韌帶) 保留穩定度,如此不需要使用鋼釘固定。

根據術前術後的比較,可以看出第4/5節的椎板有減壓,但後側脊突及韌帶等結構完整保留

謝先生術後兩天順利出院了,他出院時非常滿意,因為症狀確實得到改善,傷口疼痛也不明顯;

一個星期後回門診,他說他這幾天已經到澄清湖去散步了。

謝先生對手術很滿意, 我想這樣的結果也是符合微創手術的原則, 減少破壞,復原快速,確實解決病灶。

雖然謝先生的脊椎核磁共振檢查顯示最下面兩節腰椎有輕微退化情形,但並無造成症狀,因此不需要特別去手術處理, 否則這個年齡層的人群說不定有超過一半都需要手術了。我們要治療病人的問題,不是去治療影像,每個人都會衰老,有些退化的發現是很正常的。根據這樣的原則,減少不必要的手術步驟與風險,解決真正的問題,也是微創的精神。

另外一點就是當病人的狀況真的是較複雜,或者和脊椎型態不良有關的時候, 我們也要會大刀闊斧處理病灶,而不要拘泥於小傷口微創,否則無法解決病灶,造成後續的種種後遺症不可不慎。

參考:

• 脊椎微創減壓手術: 加法不一定比較好！
• 高齡脊椎手術 (二) 治療87歲阿嬤的神經壓迫
• 一個罕見的脊柱後凸畸形,合併脊椎骨折及感染的案例！
• 微創脊椎內視鏡手術(16):頸椎神經根壓迫
• 微創脊椎內視鏡手術(17):不同手術入路治療病患不同部位椎間盤突出
• 微創脊椎內視鏡手術(18):一個腰椎退化性側彎的案例

醫師 我怎麼四肢越來越無力?

             參考腰椎坐骨神經疼痛病人之頸椎脊髓病變

         這個60多歲的丁先生(化名), 本身有高血壓,糖尿病,長期抽菸,還有心臟冠狀動脈疾病, 不久前才因為心絞痛做過心導管放了支架。

         他抱怨雙腿雙手無力麻痺好多年了,這半年來越來越嚴重才開始就醫。

         除了四肢無力麻痺之外, 他也覺得頸部,腰部酸痛, 雙側下肢從臀部延伸到小腿的情形非常明顯不舒服。看他走路不但緩慢,而且搖搖晃晃,好像一不小心就會摔倒的樣子(unstady gait) , 現在都需要太太攙扶或者用拐杖, 有時外出乾脆坐輪椅。

         丁先生來到我的門診, 順便帶了張外院的光碟片, 有腰椎的核磁共振 (MRI) 也有 頸椎,腰椎的X光片。

         X光片可以看到腰椎的退化明顯,有骨刺, 第五腰椎第一薦椎似乎有椎弓解離(L5 spondylolysis)的情形, 多節段腰椎椎間盤退化病變;核磁共振(MRI)顯示明顯的腰椎多節椎管狹窄 (lumbar spinal stenosis), 可以解釋病患雙下肢疼痛的原因。

         但頸椎X光片看起來似乎更嚴重, 第4/5節頸椎有滑脫, 第5/6,6/7 節脊椎椎間盤退化性病變, 頸椎的顯示正常應有的前凸型態消失 (loss of lordosis)。

腰椎椎間盤退化,第五腰椎疑似椎弓解離

腰椎多節椎管狹窄 (Lumbar spinal stenosis)

頸椎退化滑脫,椎間盤退化,喪失正常前凸型態(loss of lordosis)

           由於病患走路不穩,四肢無力合併麻痺, 我幫他做理學檢查, 發現出現下肢膝反射增加 (hyperreflexia),  右下肢陽性的Babinski sign (+) 以及右手陽性的Hoffmann's sign(+)。

膝關節的深肌腱反射增強(hyperreflexia)

右手的Hoffmann's sign (+)

Babinski sign(+)

        此時強烈懷疑病患有頸椎退化性脊髓病變 (cervical myelopahty), 於是很快安排了頸椎核磁共振檢查,果然在第四頸椎至第七頸椎(C4/5~C6/7) 之間出現脊髓壓迫(spinal stenosis), 已經出現了異常的影像訊號改變(signal change), 這顯示壓迫的情性較嚴重且神經病變預後(prognosis)比較不佳。

頸椎椎管狹窄合併脊髓病變 (C4/5~C6/7)

            經過了我們詳細的解釋,丁先生了解了他病痛最可能的原因,但他也擔心他的內科疾病會有很高的手術麻醉風險,這也是外院醫師不願意幫他處理的原因之一。

         最後病患自己再三的考慮, 相信醫師的經驗技術以及團隊醫療,他還是希望能夠接受手術治療, 當下我要求他馬上戒菸,因為這也會影響到整個手術的成功率及影響骨融合的程度

         我們清楚地告知手術的風險, 該如何手術以及術後可能恢復的情形。

         由於丁先生本身身體條件不佳,因此不建議一次性手術, 經過與他及家屬反覆討論, 丁先生決定先處理腰椎的問題 (考量的因素多,尊重病人的選擇)

         我們先幫他先施行腰椎手術, 術中處理了腰椎椎管狹窄的情形, 另外也如同術前的發現,,第五腰椎有椎弓解離(L5 spondylolysis)的情形, 我們也幫他施行了神經減壓手術及椎體融合固定手術,解除腰椎神經壓迫及椎弓解離造成的下背疼痛。

         手術後丁先生說從臀部往下傳遞的疼痛感已經解除了, 但經過了三個月發現依然四肢無力麻痺並無改善 (如同術前我們告知的情形一樣)。

        等腰椎手術部位狀況穩定, 接下來就處理頸椎退化性病變及脊髓壓迫情形。

        而頸椎手術經過詳細計畫,從前側施行兩節椎體切除(corpectomy)及第四頸椎至第七頸椎的融合固定手術,使用特製的頸椎撐開固定器。

        考慮用此方式的原因是因為頸椎脊髓壓迫的位置在在前緣 (從第4/5頸椎交界橫跨到第6/7頸椎的連續性壓迫),需做椎體切除才能完整減壓,且因為病患的頸椎形狀不佳,第4/5頸椎滑脫,需給予穩定,單純後側減壓手術(Ex:椎板成型手術)可能不夠。

        從前側頸椎手術雖然較費工夫,但能夠一次解決病患的問題,緩解神經壓迫並穩定頸椎。

頸椎前側兩節椎體切除(corpectomy),可以看到脊椎完整減壓後的頸髓有膨脹的情形

           這階段的頸椎手術後隔天,病患馬上感覺到大腿變得稍微比較有力了, 抬起來的動作比較快，手術後頸圈保護。

        病患術後順利出院; 手術後一周回門診, 傷口復原良好, 我對丁先生說,接下來就要靠復健以及自己的休養與復原能力了。可以定期服用維他命B群等有助於神經保養的藥品,幫助神經的修復與功能復原。

        其實頸椎脊髓病變是否能夠有效的復原,和頸椎脊髓壓迫的程度,壓迫的時間,病患的年齡以及術前已發生症狀的嚴重程度都有關係,也和核磁共振的訊號變化也有關係;但總體而言,對於已有症狀的脊髓病變, 非手術治療是無法緩解惡化的進展。

        及早手術治療, 也許仍無法讓已經出現病變的脊髓完全復原到完全正常的狀態 , 但至少讓它有機會不要繼續惡化下去。此時就需要選擇對於手術有把握的醫師,減少手術風險與併發症。

        壓迫解除只要神經功能能逐漸恢復, 便能夠改善病人生活的品質。

       此病例也再次提醒我們, 對於病人需要有整體脊椎的評估, 否則容易漏掉隱藏在背後的問題;診視病人需仔細觀察,充足的知識與完整的理學檢查。若只治療表面或第一次看到的病灶,容易發生治療效果不佳或延誤治療的情形。

#頸椎脊髓病變

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一個脊椎骨髓炎惡化合併腰椎滑脫椎管狹窄的病例

              阿英是個50多歲的女性,本身有高血壓,糖尿病及心臟疾病的病史。經常抱怨慢性腰痛還有常常雙下肢麻痺疼痛的情形;三個月之前曾經因為發燒合併劇烈的背痛到外院求診,經過詳細的檢查之後診斷為脊椎骨髓炎,那時候曾住院接受抗生素治療,並無積極的手術處置,症狀仍然持續。

三個月之前的X光片以及核磁共振檢查,發現第十二胸椎第一腰椎有骨髓炎合併脊椎椎體有部分侵蝕,而第四五腰椎滑脫合併嚴重的椎管狹窄,另外可以見到腰椎都有一定程度的退化

            阿英出院後繼續經過三個月的口服抗生素治療,但背部疼痛卻逐漸加劇,合併雙下肢的麻痛亦更嚴重,因此轉診至本科門診求診。檢查發現原本診斷為骨髓炎的地方骨缺損更嚴重了,抽血檢查發現發炎指數CRP:43mg/L (正常<5mg/L), 血球沉降速率ESR:66 mm/hr (正常0~35).

第十二胸椎第一腰椎骨髓炎導致骨缺損更嚴重導致有後凸的情形,電腦斷層掃描亦可見到多節腰椎退化嚴重

       
            經檢查後告知阿英目前的問題有三個: (1)第十二胸椎第一腰椎骨髓炎,活動期,骨缺損嚴重,若無手術治療繼續塌陷的機率很高,且感染目前只靠抗生素效果不佳 (2)腰椎椎管狹窄合併神經壓迫明顯,導致下背疼痛及下肢症狀。(3)多節腰椎椎間盤退化,亦可能為長期下背痛原因之一。考慮手術是要只解決感染,或者要感染及退化性病灶一起處理 ? 風險如何?這些都是手術前我們和病人須溝通了解的地方。

            由之前的病例分享-持續背痛合併發燒,小心脊椎骨髓炎,我們已經知道脊椎骨髓炎並非不能使用內固定器治療,但過多的內固定器仍然使得後續感染復發的疑慮增加。如果這個病患不考慮有感染的情形,僅對於腰椎第四五節滑脫合併椎管狹窄的治療,應該會使用神經減壓手術合併內固定器 (椎弓釘併椎體間融合器)使用。但因為這病患本身有感染的情形, 為了達到治療的目的但又不至於有過多的植入物,因此我們便捨棄椎體間融合器(Cage)的使用,僅使用椎弓釘固定。

           我們為阿英施行的治療為第十二胸椎/第一腰椎從後路經椎孔前側椎間盤及椎體清創手術,再加上骨骼移植重建手術, 另外第四五節滑脫施行減壓手術,椎弓釘從第十胸椎固定到第五腰椎固定。

經過仔細確實的清創手術,許多壞死的組織被移除,再將病患自體取出的骨骼合併異體骨來重建前側骨缺損

(1)手術後,可以見到植體重建的部位; (2)經過九個月的追蹤,可以見到第十二胸椎及第一腰椎已經藉由補骨完全融合再一起了 (3)可以看到第四五腰椎後外側也發生融合穩定了;(4)可以見到第四五腰椎接受椎板減壓的治療

            手術後她的發炎指數很快下降,出院前已經降至7 mg/L, 手術後復原相當良好,症狀已經緩解,包含了背部疼痛以及下肢痠麻痛的情形。病患出院後及後續的追蹤感到很滿意。

            從這個病患我們可以學習到,脊椎骨髓炎可能和原有退化性病灶一起出現,如何小心翼翼的施行一次到位手術處置並避免併發症的發生,需要有純熟的手術技術(包含清創,補骨重建,穩定)及感染控制的觀念。

參考:
合併腰椎骨髓炎(spine osteomyelitis), 腰肌膿瘍 (Psoas abscess) 以及頸椎硬脊膜外膿瘍 (epidural abscess)的病例
一個罕見的嚴重脊柱後凸畸形合併脊椎骨折及感染的案例

持續背痛合併發燒,小心脊椎骨髓炎

        60 歲的簡女士, 一個多月前跌到之後開始背部疼痛,最近有發燒的情形,背部疼痛即使吃止痛藥,休息仍無顯著改善。因此先到外院做檢查, X光發現在脊椎處有陰影, 骨頭有被侵蝕的情形,經過一周的治療之後病情無明顯改善, 因此轉診來本院後續治療。

X光可以看到在第十二胸椎及第一腰椎有骨侵蝕(bone erosion)的情形,第十二胸椎下方終板(endplate)有顯著破壞

         從X光可以看到主要病灶在 第十二胸與第一腰椎之間, 第十二胸椎椎體下方的終板(endplate)已有明顯的破壞(destruction)的情形。

         簡女士抱怨背部疼痛,起身活動很困難,且晚上平躺時也持續疼痛, 最近還感到兩側大腿比較無力。

         抽血檢查發現發炎指數 CRP=70 mg/dL, 正常是<5 mg/dL,強烈懷疑是脊椎感染,因此安排了核磁共振(MRI)檢查。

MRI 檢查,證實第十二胸椎及第一腰椎的感染,椎管因為前側的感染組織有些微壓迫

           核磁共振檢查結果確定是脊椎骨髓炎及椎間盤感染 (Infectious spondylodiskitis). 

     

            脊椎感染大部分屬於抗生素治療為主,但發生以下情況時可以考慮手術治療: 

     1 .即使經過抗生素治療仍然感染控制不良 

     2. 感染造成的脊椎結構不穩定導致劇烈疼痛  

     3. 因為感染造成了神經壓迫症狀需手術解除  

     4. 感染合併有較多的膿瘍產生,即早手術清創幫助感染的控制

     5. 其他任何手術的施行對於病患有幫助的情形

             另外手術時可以取得較大量的檢體做細菌培養, 如果可以培養出明確的病原菌,這樣抗生素的使用可以更有針對性。

             因為簡女士已經在外院有治療過但效果不佳, 背痛無法改善,同時又合併了雙側大腿的無力, 與病患討論後, 決定施行手術治療

            手術治療的原則是 (1) 對於感染部位給予有效且足夠的清創 (2) 對於脊椎結構穩定給予支撐(或減少破壞), 幫助症狀的緩解。

             有人可能會質疑, 在骨骼部位遇到感染的狀況時,內固定器往往會導致有細菌的附著增加感染風險,但結構不穩定時脊椎內固定器亦有需要使用來維持脊椎的穩定性來減輕症狀。

             其實已有研究顯示當脊椎處於較好的穩定度時感染較容易控制, 且因為脊椎部位的血流分布較佳,抗生素較容易到達病灶, 因此脊椎內固定器使用並不是脊椎感染的禁忌症(當然如果手術能達到治療的效果且不需要放置內固定器是理想的)。

             而我們之前的許多經驗也已證實脊椎內固定器使用在脊椎感染清創手術後使用仍能夠取得相當高的成功率。

              此次選擇的手術方法是經由後側路徑經雙側椎孔椎間盤感染清創手術合併自體骨移植補骨及內固定器使用。

              手術時盡量保留脊椎後側的結構,包括脊椎脊突,脊突間韌帶,椎板等等。

              利用此方法可以達到相當程度的清創, 清除的感染及壞死組織並不亞於從後腹腔路徑的清創手術。

手術清出感染的組織

            經過徹底清創之後再將混合著抗生素的自體骨填補在清創後的空間(Impaction bone grafting)並置入脊椎鋼釘固定穩定脊椎。

手術後當天的X光, 鋼釘從第十一胸椎到第二腰椎固定, 感染的椎節亦有打入椎弓釘,但避開感染的中心,亦可見原本感染骨侵蝕的部位已有自體骨植入填補

            手術後三天簡女士可以穿背架坐起

            手術後一周, 發炎指數已從60下降至22

            雖然細菌培養並無培養出確切的細菌 (可能是手術前已經使用抗生素治療造成的影響)

            我們仍使用可以抗金黃色葡萄球菌(骨科感染最常見的細菌)的抗生素治療約三周,病患順利出院,出院時背部疼痛及大腿無力的情形均有顯著改善。

            手術後一個月,發炎指數已經降到1 mg/dL (正常<5 mg/dL)

            經過三年的追蹤骨髓炎無復發。

             而X光的追蹤 , 亦可以看見第十二胸椎與第一腰椎已完全融合,內固定器無鬆脫的情形

手術後12個月,可以看到補骨的地方已完全融合成功

             從此病例我們可以瞭解,對於脊椎骨髓炎的治療,需針對每個病患的嚴重程度選擇不同的治療方式,包括各種手術與非手術的治療。

            一個脊椎外科醫師亦須熟悉各種脊椎感染手術治療方法,才能針對不同情況的病患選擇最適當的治療策略,也能在當發現一開始的治療效果不佳時,能夠轉換到其他的方法解決問題。

參考:

• 一個中年男性的嚴重下背痛 : 免疫功能異常相關的脊椎感染
• 一個罕見的嚴重脊柱後凸畸形合併脊椎骨折及感染的案例
• 一個合併腰椎骨髓炎(spine osteomyelitis), 腰肌膿瘍 (Psoas abscess) 以及頸椎硬脊膜外膿瘍 (epidural abscess)的病例
• 淺談感染性脊椎炎(一）
• 淺談感染性脊椎炎(二)

       

醫師 我的骨頭都嚴重疏鬆了可以手術嗎 (一) ?

70多歲的阿婆來到門診, 身體稍微往前傾,走路一跛一跛的。

來的時候有兒女一起陪她過來, 說是朋友介紹來的。

阿婆主訴是下背痛且伴隨有下肢疼痛麻痺的情形多年了,幾個月前走路不太穩又有跌倒,背部疼痛越來越劇烈,範圍也蠻大的,在床上翻身或起身都很難受。

之前跌倒的時候已有在外院照過X光,發現腰椎第三四,四五節有滑脫(spondylolisthesis)還伴隨有第十二胸椎壓迫性骨折 (compression fracture)。

X光片,發現腰椎第三四,四五節滑脫,第十二胸椎壓迫性骨折, 骨質看起來很疏鬆

阿婆已有接受過骨質密度掃描 (BMD),發現 T-Score: -4,  屬於嚴重骨質疏鬆(osteoporosis), 已經開始接受骨質疏鬆的藥物治療。

經過兩個月的保守治療,發覺背痛好像越來越嚴重,而且下肢仍然疼痛麻痺導致行走不便。

家屬和阿婆都想要接受手術,但有醫師跟他說她骨質密度很差,如果滑脫要鋼釘固定可能會鬆脫,麻煩更大。

也有建議她可以考慮灌骨水泥椎體成形手術就好,但第十二胸椎壓迫性骨折似乎已塌陷,可以灌骨水泥的空間不多。

阿婆的兒子開口就直接問：「醫師,我媽媽這種情形能夠開刀嗎? 風險會不會很大？」

我看看阿婆的病歷, 有高血壓,沒有糖尿病, 有胃潰瘍病史, 可能和吃止痛藥有關,倒是沒有什麼心臟疾病。

我跟他說,手術一定會有風險,尤其年紀比較大的,術前都要經過麻醉科評估

骨質疏鬆這麼嚴重, 而且她的脊椎問題比較多,疼痛的來源不是單一原因,比較複雜。而背痛可能是因為壓迫性骨折引起的, 也可能是因為滑脫椎間盤退化引起的,到底哪邊為主因很難說,也可能兩處都需要處理。

幫阿婆檢查的時候發現她的疼痛部位除了背部,還有腰部也很不舒服, 所以應該兩處都有貢獻;而下肢疼痛比較有可能是因為腰椎滑脫處的椎管狹窄神經壓迫引起的症狀。

如果病患有考慮手術,且風險能夠了解能夠承受, 則需要做進一步檢查清楚才能明確討論手術方式。

阿婆的兒子又問:「可是骨質疏鬆這麼嚴重打脊椎鋼釘固定不是會鬆脫嗎?」

<網路圖片> 骨質密度的差異,直接影響到脊椎鋼釘的穩定程度

我回答:「 骨質因為比較疏鬆,的確會增加脊椎鋼釘鬆脫的風險, 所以年紀較大骨質疏鬆的病人背痛不是很嚴重而是神經壓迫症狀為主,我也會考慮只處理神經壓迫部分即可

但有些病人不得已真的需要鋼釘固定才能穩定脊椎, 對於這類骨鬆病人我們也有豐富的經驗,可以藉由手術方式來增加鋼釘的穩定度,減少鬆脫, 以及搭配後續的骨質疏鬆治療, 成功的病例也蠻多的」

過了一個星期後, 阿婆和她兒子決定接受手術了, 因為吃止痛藥吃到胃痛, 最近都不太敢吃藥, 也因此疼痛依然無法緩解

我先安排了電腦斷層掃描, 而她剛好也在外院做了核磁共振掃描, 順便把片子也帶了過來。

檢查結果發現,原來骨折處不只一處,還有第十胸椎的壓迫性骨折,而腰椎滑脫處椎間盤退化嚴重,已有空洞形成,這也是疼痛來源

我跟阿婆和家屬討論, 阿婆的脊椎病灶蠻多的, 若只處理骨折處比較簡單, 用椎體成形術即可, 麻醉手術風險較低, 若要一起解決腰椎滑脫部位及神經壓迫部位須採用神經減壓手術及椎體融合固定手術。

而脊椎內鋼釘固定再加上骨水泥穩定(cement augmentation), 加強脊椎鋼釘的穩定力量, 減少鬆脫 ,這種方法國內外已經行之有年了。

國內某知名醫學中心的報告發表在國際期刊, 證實脊椎鋼釘使用骨水泥輔助固定, 固定力量比單純只使用鋼釘固定強上許多,有些甚至可以達到10倍的差異,這種差異在
骨質疏鬆的情況下尤其明顯

阿婆與家屬決定接受手術,考慮年紀較大及麻醉風險,我們先幫她局部麻醉下施行第十胸椎及第十二胸椎的椎體成型手術,手術術後背部疼痛改善 (疼痛指數VAS:8---->4), 翻身比較輕鬆了, 但腰部疼痛及下肢麻痛仍然持續;此時阿婆及家屬對醫師比較有信心了,幾天後她接受了腰椎的神經減壓及融合固定手術。

第十,十二胸椎骨折處使用經皮t穿刺椎體成形手術, 腰椎則使用神經減壓及椎體融合固定手術合併骨水泥使用穩定脊椎鋼釘

 手術後下背痛以及下肢疼痛有明顯緩解,一個星期左右阿婆順利出院。

 手術後兩週回來門診追蹤,已可以順利自行行走,阿婆覺得手術後比術前進步多了,下肢的疼痛指數從6分進步到2分 (VAS 6---->2),背部疼痛指數從 8分進步到3分 (VAS：8---->3)。

          手術後三個月追蹤, 鋼釘無鬆脫, 止痛藥使用量已降到一天一顆即可 , 行走距離與時間持續增加中。

手術後X-ray

我還是跟阿婆強調說, 像骨質這麼疏鬆的情形, 已經發生骨折了,再度發生骨折的機率比平常人高很多,所以小心走路,不要跌倒才是最重要的,當然骨質疏鬆的治療不能間斷。

從這個病例我們也學習到,其實骨質疏鬆的盛行率與影響其實是非常大的

有時候隱性骨折不容易被發現(如同本例的第十胸椎骨折), 當然我們可以利用手術方法與技術來解決手術遇到的骨鬆問題,但其實病患本身的骨質密度並不容易改善,隨著年齡變大是一直走下坡的。 也許年輕時存好骨本與肌力,好好保養,注意飲食,運動,比年老時各種藥物的治療還要重要。

參考:

• 醫師,我的骨頭都嚴重疏鬆了可以手術嗎? (二) : 一個合併嚴重骨質疏鬆骨折, 多節段椎管狹窄神經壓迫及退化性側彎的案例
• 骨質疏鬆嚴重的脊椎滑脫病患